恶性纤维组织细胞瘤的放化疗进展

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0407－02

【摘要】恶性纤维组织细胞瘤是软组织肉瘤中最常见的肿瘤，手术是根治的主要方法，但复发和转移率高，放化疗在减少局部复发、降低远处方面有重要作用。

【主题词】恶性纤维组织细胞瘤，放化综合治疗。

恶性纤维组织细胞瘤（m alignant fibrous histiocytoma,MFH）起源于间质细胞，有分化成组织细胞和成纤维细胞的能力，在临床上是一种常见软组织恶性肿瘤, 属高度恶性肿瘤。 60 年代MFH从软组织肉瘤中分出为新的肿瘤类型,其发病率居各种软组织肉瘤的首位，中老年多见，男性多于女性,好发部位为四肢、腹腔、腹膜后、躯干。治疗失败原因多为局部复发和血行转移,血行转移以肺转移最多见。病理类型分5 个亚型: 席纹状―多形型、粘液样型、巨细胞型、炎症性型和黄色瘤样型。

治疗上既往多采用截肢术等根治手术治疗,虽可得到较好的局部控制率,但难以被患者接受,而保守手术术后复发率高,导致生存率下降。放射治疗与保守手术结合可以缩小手术范围,减少手术引起的功能丧失，提高生存率。

1 放疗

1.1 单纯放疗:由于MFH 的放射敏感性较差，单纯放疗对肿瘤仅能起到姑息控制肿瘤作用。放疗通常先采用大野包括肿瘤区和邻近组织器官,照射至40－50Gy 后缩野到肿瘤区域追加至60～70Gy。魏来等［1］报道头颈部恶性纤维组织细胞瘤单纯放疗5 年生存率33. 3 %，与单纯手术36. 4 %及综合治疗的41. 7 %比较无统计学差异( P > 0. 05) 。MFH在头颈部不常见，5年生存率相对于四肢和躯干较低，Nagano ［2］用CyberKnife 治疗颊部2.5cmx5.0cm的MFH，随访22个月肿瘤无复发。

1.2 术前放疗:术前放疗不宜提倡,因为MFH 对放疗敏感性相对欠佳,术前放疗不能在较短的时间内有效控制肿瘤的发展,有可能会延误手术时机。不过Yoshida［3］认为对于某些手术切除困难的进展期疾病新辅助化疗加放疗或许是有价值的。Miwa［4］报道1例右胸壁MFH5×5cm大小，并破坏第8肋骨，术前放疗30Gy，然后广泛切除，胸壁重建，术后病理显示切缘阴性。

1.3 组织间插植近距离放疗: 组织间插植近距离放疗的放射源多采用放射性同位素192铱（192Ir），在肿瘤切除术中，由外科医生和放疗医生共同确定照射范围，按1－2 cm 间隔在靶区组织中插入中空细塑料管，术后3～7天开始作后装治疗。一般参考点剂量20－25Gy，加外照射50－55Gy，但局部复发率偏高。Habrand ［5］报道91例MFH局部复发率达33％，其中大部分发生在插植区边缘。伤口并发症发生率高，这与术后开始后装治疗时间有关，治疗时间由术后4天推迟到1周，则伤口严重并发症发生率从48％降至14％。另外，有可能损伤周围神经，周围神经受到的照射剂量应小于90Gy。

1.4 术后放疗:目前,保守手术加术后放射治疗已为临床普遍接受，临床资料报道MFH保守手术加术后放射治疗的5年生存率50%～70%。

术后放疗适应证：①肿瘤局部切除术后，不准备再做更彻底手术时，应做术后放疗；②手术安全范围不够，估计手术切除可能不彻底者；③广泛性切除术后，切缘阳性有残存病变者；④以广泛性切除术配合术后放疗来代替截肢术或半盆切除术；⑤多次术后复发，有复发倾向者。

放疗剂量：手术切缘阴性的病人剂量达50Gy；切缘显微阳性的亚临床灶剂量给至66Gy；对肉眼残留的区域剂量给至75Gy。

大量临床实践证明无论MFH发生在身体的什么部位，手术仍是首选，术后应辅助放疗。佛罗里达肿瘤医院统计8249例肉瘤，其中31.5％为MFH，腹膜后和躯干的肿瘤比其它部位的预后差(P < 0.001)，多因素分析发现手术和放疗对生存有影响［6］；Issakov［7］认为位于肢体的MFH，通常采用保肢术和随后放疗，高级别MFH采用保守治疗方法10年生存率80％，10年无复发生存率62％，复发多在术后前2年出现，无复发生存率与肿瘤是位于远端肢体还是近端肢体有关，而与肿瘤大小无关，影响无病生存最重要的因素是治疗团队的经验和协作关系。Peiper［9］报道97例肢体和躯干MFH的术后结果，中位13个月的局部复发率是31％，远地转移率是30％，中位生存时间84个月，5年生存率70％，肿瘤大小(T2 与 T1, P

彭瑛等［10］详细报道了其研究结果和经验，在33例复发再治病例中四肢25例,头颈部5例,背部5例,腹膜后3例,1例，复发病灶直径2～30 cm(10 cm者6例),一般为手术野内复发,其中5例为多发病灶；发现MFH的5年生存率在手术+术后放疗组与单纯手术组分别为76.1%、31.1%，有显著性差异（P=0.015），认为MFH完整或扩大切除加术后放射治疗可以明显提高生存率；放疗采用6MV-X 射线或60Co γ射线配合10-12MeV 电子线或210KV深部X线混合照射,照射范围包括手术区外放5cm～7cm，常规分割照射,45Gy～50Gy后，缩照射野于手术切口外2cm ，追加剂量10Gy～20Gy，使总剂量达到55～70 Gy,一般照射野不需要包括受累肌肉起止点,如果可能应尽量避免关节和肢体全周照射。台湾高雄医院Hsu［12］对76 例无转移的MFH行手术有或无放疗治疗，5年总生存率、局部控制率、无远地转移率分别是74%, 62%和87%,发现分期（AJCC 2002）是影响总生存率的唯一独立预后因素(p=0.0017)，术后放疗是影响局部控制率的唯一因素(p=0.0024)。

2 化疗

MFH以血行转移为主,最常见的转移部位是肺, 其次有肝、骨、脑等, 淋巴转移也很常见，理论上应该化疗,但化疗的疗效目前尚无一致看法，仍需进一步研究。大剂量化疗在MFH的治疗中被广泛应用，但单纯化疗少用，多作为手术或放疗的辅助治疗。Zagars［13］认为对非粘液型及肿块大于5cm 者, 由于其远处转移率高,应辅助化疗。化疗多采用联合用药,常用的化疗方案有IFO + ADM、DDP + ADM、CYVADIC 等。术前化疗有可能缩小手术范围利于保肢，术后化疗可以控制肿瘤的远地转移，一般化疗2～10周期。

ADM是治疗MFH最常用、最有效的药物，单药有效率为9％～70％，但随机临床对照研究ADM疗效仅为17％。此外，单药化疗有效的药物还有IFO、DTIC、CTX、MTX、长春花碱类等。

3 术后放化综合治疗

对于MFH放射治疗与化学治疗常作为手术的辅助治疗,可以提高其疗效。Abe［15］报道顺铂加放疗能使腹膜后肿瘤明显缩小，出现转移后治疗同样有效，认为顺铂加放疗对不可切除的MFH是一种有效的治疗方法。Blke［16］报道对肺、躯干和上肢肿瘤切除后行放化疗，随后大剂量化疗和外周血干细胞移植，7年没有再出现转移和复发。Kariya［17］报道1例罕见的腮腺MFH，术后行放疗联合卡铂治疗，并进行文献综述17例，2年生存率33％。

总之，目前对于MFH的治疗结果还不尽人意，肿瘤完整切除是治愈的机会，在早期进行根治或姑息的广泛切除，局部控制率能达到70－90％［18］。术后一旦复发或转移没有有效的治疗方法，这就要求我们以综合治疗为主, 通过术后放疗减少肿瘤的局部复发，术后化疗减少肿瘤的远地转移，达到多学科综合治疗延长生存期的目的。

参考文献

［1］ 魏来,皮正超. 32例头颈部恶性纤维组织细胞瘤的临床治疗及疗效分析，肿瘤防治研究 , 2002,29(2)：143－144 .

［2］ Nagano H, Deguchi K, Kurono Y. M alignant fibrous histiocytoma of the bucca: A case report.Auris Nasus Larynx. 2007 Sep 19

［3］ Yoshida N, Miyanari N, Yamamoto Y, Successful treatment of m alignant fibrous histiocytoma originating in the chest wall: report of a case.Surg Today. 2006;36(8):714-21.

［4］ Miwa K, Nakamura H, Fukui H, ［A resected case of m alignant fibrous histiocytoma of the chest wall］Kyobu Geka. 2003 Aug;56(9):742-6.

［5］ Epidemiological aspects of soft tissue sarcomas (STS)―consequences for the design of clinical STS trials.?Eur J Cancer. 1999 Nov;35(12):1705-1710.

［6］ Gutierrez JC, Perez EA, Franceschi D, Outcomes for soft-tissue sarcoma in 8249 cases from a large state cancer registry. J Surg Res. 2007 Jul;141(1):105-114.

［9］ Peiper M, Zurakowski D, Knoefel WT, M alignant fibrous histiocytoma of the extremities and trunk: an institutional review. Surgery. 2004 Jan;135(1):59-66.

［10］ 彭瑛，李，吴双，等。 39例恶性纤维组织细胞瘤的预后分析，中华肿瘤防治杂,2006,13(19):1504-1506

［12］ Hsu HC, Huang EY, Wang CJ. Treatment results and prognostic factors in patients with m alignant fibrous histiocytoma.Acta Oncol. 2004;43(6):530-535.

［15］ Abe T, Yamanaka K, Nakata W, Mori N, ［A case of retroperitoneal m alignant fibrous histiocytoma with marked response to concurrent cisplatin and radiation therapy: a case report］ Hinyokika Kiyo. 2007 Apr;53(4):241-246.

［16］ Blke E, Ruf L, Budach W, Tandem high-dose chemotherapy supported by autologous peripheral blood stem-cell transplantation and radiotherapy for recurrent m alignant fibrous histiocytoma. Wien Klin Wochenschr. 2005 Dec;117(23-24):833-836.

［17］ Kariya S, Aoji K, Kuyama K, M alignant fibrous histiocytoma of the parotid gland.Auris Nasus Larynx. 2003 Aug;30(3):315-318.

［18］ Chuman H. ［Current topics in the diagnosis and treatment of m alignant fibrous histiocytoma］Gan To Kagaku Ryoho. 2003 May;30(5):626-633.

作者单位：101300 北京市顺义区结核病防治中心放疗科