腔内放疗在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用

【摘要】 目的 探讨腔内放疗治疗恶性梗阻性黄疸的价值。方法 10例恶性梗阻性黄疸患者术后经引流管置入铱192，照射剂量20～35 gy。结果 4例术后3～18个月内死亡；1例肝管残留癌已存活24个月，另5例已存活10～18个月。结论 腔内放疗是一种安全有效的治疗方法，无论是用于辅助治疗还是姑息治疗，均有一定应用价值。 【关键词】 近距离放射疗法；恶性；梗阻性黄疸

intraluminal radiation therapy for treatment of malignant obstructive jaundice

lv min-sheng，yu chang-zhong，song li-xia.department of hepatobiliary surgery，general hospital of beijing military，beijing 100700，china

［abstract］ objective to evaluate intraluminal radiation therapy（ilrt）for treatment of malignant obstructive jaundice.methods 10 patients with malignant obstructive jaundice were treated with 192 iridium of 20～35 gy after operations.results 4 cases died in 3～18 months，one patient with microscopic residual disease of left hepatic bile duct has survived for 24 months，and 5 cases have survived for 10～18 months after operations.conclusion intraluminal radiation therapy is a safe and effective management either for adjuvant or for palliative treatment.

［key words］ intraluminal radiation therapy（irlt）；malignant；obstructive jaundice

腔内放疗（intraluminal radiation therapy，ilrt） 是指将放射源经人工通道置入胆管腔内病变处，进行局部放射治疗，达到治疗目的。一般是作为不能切除胆管癌患者的姑息治疗方法。我院病例选择已从单纯肝外胆管癌扩大到乏特癌和胰头癌［1］，对肿瘤已切除者，ilrt是一种辅助治疗方法，对未切除的肿瘤则是姑息性治疗，初步临床应用取得一定疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 1995～2007年10例患者接受ilrt治疗。男8例，女2例。年龄47～67岁，平均61岁。原发病：肝门部胆管癌3例，胆管中段癌2例，胆管末端癌2例，乏特癌2例，胰头癌1例。

1.2 方法 10例患者行肿瘤切除或姑息性内引流术后，经胆管或胆肠吻合口内的引流管置入铱192放射源。投照剂量为每次5 gy，每周治疗1～2次。总剂量5 gy 1例，25 gy 2例，30 gy 3例，35 gy 4例。

1.3 结果 10例获随访3个月～2年。1例胰头癌行姑息性内引流术后因全身情况差，仅治疗1次，同时行外照射1次，3个月后死亡。1例未切除肝门部胆管癌6个月后死亡。另2例末端胆管癌行内引流，术后1年和1年半死亡。1例肝门部胆管癌局部切除后病理检查，发现左肝管断端显微镜下残留癌细胞，经ilrt治疗后，已存活2年，随访未发现局部有明确复发的征象。另5例肿瘤切除加ilrt，已存活10～18个月。

2 讨论

早在1935年walter等为1例不能切除的胆管癌患者，在手术后14 h经t型管置入镭针进行暂时性放疗。20世纪70年代开展了经皮经肝和经内镜置入导管或内支架，行胆汁引流术治疗恶性梗阻性黄疸。在此基础上开展了经皮经肝途径，置入放射源进行腔内放疗，引起人们的注意。为了能顺利经人工通道置入放射源，将其制成前端呈结节状的导线。根据影像学检查所示病变部位，在荧光屏监视下，决定置入放射源的长度。较早的报道多采用持续的局部照射，投照剂量为15～20gy不等，有的还辅以外照射（ert）或术中放疗（iort）。

最近的报道则采用遥控后装系统（rals），进行分次放疗，使ilrt治疗程序大为简化。目前使用的内照射源主要是同位素铱192。随放疗半径的加大，剂量迅速衰减，因而允许大剂量射线集中于肿瘤局部，对周围正常组织损伤小。有关投照剂量目前尚无统一标准，应根据患者具体情况合理安排。

我院的10例均经手术和病理检查明确诊断。术中仔细探查病变大小及范围，能切除者尽可能行根治性或姑息性切除，于胆肠吻合处置管引流。不能切除者，先取活组织检查，明确诊断，并通过肿瘤置管至梗阻近端引流，不能通过肿瘤时，于接触肿瘤最近处置管。无论切除与否，均在病变周围以4～6个银夹标记，并保持腔内置管不成角，以备术后内照射源顺利进入。目前因肿瘤导致肝外胆道梗阻的治疗仍以外科手术为主。但真正达到组织学根治性切除者并不多见。wakai收集文献统计，肝外胆管癌行根治性切除为目的的外科手术，术后病理切缘呈阳性者比例为9%～74%［2］。因而有学者认为辅外照射（ert）对显微镜下残留病变（microscopic residual disease）有应用价值［3］。本组1例肝门部胆管癌术中认为是完整切除肿瘤，术后病理检查发现左肝管断端有显微镜下残余癌，仍属姑息性切除。此例经ilrt治疗，2年后复查未发现局部肿瘤复发的确切征象。说明对显微镜下残留病变，ilrt是一种有效辅助治疗方法。笔者对2例胆管中段癌和2例乏特癌及1例肝门胆管癌在肿瘤切除后行ilrt治疗，以消灭可能残留的病变。以ilrt作为肿瘤切除后的辅助治疗手段目前报道尚不多见。ilrt作为不能切除肿瘤的姑息治疗方法，近年也有重要进展，takamura报道以ilrt为主配合外照射和胆道内支架治疗，1年、3年和5年存活率分别为50%、10%和4%［4］。可以说ilrt姑息治疗有了长足进步。

ilrt治疗的主要不良反应是胆管炎的发生率明显增高，单纯引流为20%左右，附加ilrt则为30%左右。本组4例死亡病例中，1例未切除肝门部胆管癌，因反复发作的胆管炎6个月后死亡。可能与反复置入放射源进行治疗，增加了胆道感染的几率有关。至于放疗后发生放射性十二指肠炎和十二指肠溃疡，导致胃肠道出血等并发症，本组病例未出现，而放疗常见的胃肠道反应和白细胞减少等不良反应，本组病例表现亦不明显，可能与放射剂量不大有关。

ilrt治疗后是否延长存活期目前尚无肯定结论，有待病理证实、病例的长期随访结果，以及随机分组对照的前瞻性研究。从本组治疗结果看，手术后ilrt治疗恶性梗阻性黄疸有如下优点：（1）是一种安全简便的局部放疗方法，不过多增加患者痛苦，患者可以接受；（2）在一定剂量范围内ilrt治疗的副作用较少；（3）在单纯引流基础上增加了一种姑息治疗的手段；（4）对切除后肝管残端癌是一种积极的辅助治疗措施，近期疗效尚好。

【参考文献】

1 吕民生，郭一滨，宋丽霞，等.腔内放疗治疗恶性梗阻性黄疸.肝胆外科杂志，1997，5（5）：264-265.

2 wakai t，shirai y，moroda t，et al.impact of ductal resection margin status on long-term survival in patients undergoing resection for extrahepatic cholangiocarcinoma.cancer，2005，103（6）：1210-1216.

3 oh d，lin dh，heo js，et al.the role of adjuvant radiotherapy in microscopic tumor control after extrahepatic bile duct cancer surgery.am j clin oncol，2007，30（1）：21-25.

4 takamura a，saito h，kamada t，et al.intraluminal low-dose-rate192ir brachytherapy combined with external beam radiotherapy and biliary stenting for unresectable extrahepatic bile duct carcinoma.int j radiat oncol biol phys，2003，57（5）:1357-1365.