健脾补肾温阳通督法治疗强直性脊柱炎

关键词：强直性脊柱炎；辨证论治；益肾通督汤；病例

中图分类号：R59323文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2013）02-0086-02

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylits，简称AS）是以椎间盘纤维环及结体组织纤维化和骨化、及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。主要累及脊柱中轴骨骼和四肢大关节[1]。患者大多数为青壮年，发病高峰年龄在16～40岁，男女比例为10∶1，隐匿犯病，病程发展缓慢，可达10～20a，致残率高，早期关节疼痛强直，中后期脊柱畸形驼背，出现内脏受损，不能从事工作劳动。

1肾气亏虚，督脉瘀滞是强直性脊柱炎的重要病机

11中医对强直性脊柱炎的认识强直性脊柱炎属中医学之“骨痹”范畴。《黄帝内经·素问·痹论》云“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。“五脏皆有所舍，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者善胀，尻以待踵，脊以代头。”此段记载痹症日久不愈，反复发作深入筋骨出现脊柱弯曲畸形。《素问·长刺节论》云“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，客气至，名曰骨痹。”阐述骨痹之特点和诱因。《素问·脉要精微论》云“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。说明肾虚是骨痹之发病原因。足少阴，足太阳经脉与督脉并行，腰以下部位为骶椎，骶髂关节炎属肾虚所致。《素问·刺法论》云“正气内存，邪不可干”。《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。说明强直性脊柱炎与患者体质有明显关系，即与先天禀赋不足，脏腑功能失调有关。

12肾气亏虚，督脉瘀滞是强直性脊柱炎之主要病机强直性脊柱炎的病因病机有内、外两个方面，内因为先天禀赋不足，脏腑气血亏虚，阴阳失衡。肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝血不足，则筋失所养，肾精亏虚，则髓海不足，肾阳亏虚，寒凝血瘀，督脉瘀滞，则脊柱弯曲而强直。脾虚痰湿瘀阻，腰骶困痛。外因为风、寒、湿、热诸邪侵袭肌肉筋骨，关节疼痛，屈伸不利。病久入络，督脉瘀滞，血行不畅则脊柱强直畸形。本病为本虚标实，以脾肾亏虚为本，寒凝血瘀，督脉瘀滞为标，病史迁延，虚实互见，寒热错杂[2]。

2健脾补肾，温阳通督法是治疗强直性脊柱炎的基本大法

脾肾亏虚，督脉淤滞是强直性脊柱炎的主要病因，“虚则补之”，“寒则温之”，用健脾补肾，温阳通督为主，辅以散寒通络，化痰疏风作为治疗强直性脊柱炎的基本大法[3]。健脾补肾常用党参、黄芪、白术、干姜、肉桂、淫羊藿、山萸肉等；温阳通督常用附子、仙茅、巴戟天、鹿角胶、熟地、龟板胶等；化瘀通络常用蜈蚣、水蛭、地龙、乌梢蛇等；化痰散结常用白芥子、胆南星。

3依法立方，拟方益肾通督汤

依上述临床表现进行中医辨证施治。腰椎、胸椎活动受限，关节疼痛属中医之寒湿瘀阻，肾阳亏虚证；关节僵硬属中医之脾肾亏虚，阳虚寒宁；腰椎间隙增宽、狭窄属中医之寒凝血瘀证；双侧骶髂关节呈虫蚀样改变系骨质疏松之表现，属中医之肝肾亏虚，髓海不足证[4]；HLA-B27（阳性），血沉增快系风、湿之邪留而不去，属六淫致病；以此为理法方药之辨证依据，进行遣方施药。拟方益肾通督汤：党参15 g，黄芪15 g，鹿角胶10 g，龟板胶10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，仙灵脾10 g，巴戟天10 g，胆南星10 g，水蛭10 g（分次兑服），蜈蚣1条，白芥子10 g，砂仁6 g，陈皮6 g，甘草6 g，马钱子1个（油炸）。水煎服，1剂/d。适用于脾肾亏虚，督脉瘀滞之强直性脊柱炎。方中党参、黄芪益气健脾，扶正固本；鹿角胶温补肾阳，生精养血，填精益髓，充盈督脉；龟板胶滋阴补肾，养血生精，充养任督；熟地、山萸肉、仙灵脾、巴戟天滋补肝肾，填精益髓，助水陆二仙胶以补肾壮督；水蛭咸平，活血化瘀，消癥破积；蜈蚣擅于祛风镇痉，通络熄风；制马钱子苦寒有毒，解毒散结，通络止痛；白芥子、胆南星化痰通络，理气散结；砂仁、陈皮健脾。诸药合用，共奏健脾益气，温阳补肾，益精通脉之功。肾精得补，督脉充盈通达，筋骨得养，脊柱炎得以治愈。关节疼痛加制川、草乌各15 g（先煎1 h），细辛15 g（先煎1 h）。制川、草乌祛风散寒，除湿止痛；细辛，温经散寒，通经活络。制川草乌、细辛、马钱子四药为治疗风湿痹痛之要药[3]。

4典型病例

石某，男，18岁，甘肃某大学学生，因腰骶部疼痛1 a，近日感冒，头痛，关节痛，发烧来诊。患者近1 a来经常腰胯痛，下肢酸困，怕冷，疲乏无力。近日感冒头痛，发烧，晨起脊背僵硬，双腿走路无力，在某医院拍ⅹ片示：双侧骶髂关节虫蚀样改变。ESR60mm/h，HLA-B27（阳性）。给予消炎痛、强的松等对症治疗好转，但停药后又复发，骶髂关节疼痛，脊背僵硬，不能直腰行走，蹲起困难，舌红苔白胖大，脉浮数。西医给予输液消炎治疗。西医诊断：强直性脊柱炎。中医辨证：骨痹，脾肾阳虚，督脉瘀滞，复感风寒，寒湿瘀阻经脉。治则：疏风散寒，除湿止痛。方药：桂枝芍药知母汤，四妙散，麻杏薏甘汤加减。药物组成：桂枝10 g，白芍10 g，知母20 g，制川草乌各15 g（先煎1h），细辛15 g（先煎1h），马钱子1个（油炸），干姜6 g，甘草6 g，防风10 g，麻黄10 g，杏仁10 g，白术10 g，苍术10 g，生薏米30 g，川牛膝10 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，秦艽10 g，独活10 g。水煎服，1剂/d，连服14剂。二诊，服药后骶髂关节疼痛减轻，仍感怕冷、腰酸，脊背僵硬，乏力，舌红苔白，脉沉迟缓。症属脾肾亏虚，督脉瘀滞，以补肾通督治之。党参15 g，白术10 g，黄芪15 g，鹿角胶10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，杜仲10 g，川断10 g，川牛膝10 g，白芍10 g，甘草6 g，肉桂6 g，补骨脂10 g，水蛭10 g（分次兑服），蜈蚣1条，砂仁6 g，陈皮6 g，甘草6 g，制川乌15 g（先煎1h），制草乌15 g（先煎[JP2]1h），细辛15 g（先煎1h），马钱子1个（油炸），水煎服。1剂/d，[JP]连服14剂。三诊，服药后腰骶疼痛明显好转，怕冷减轻，精神食纳均较前好转，血沉20 mm/h，效不更方，上方加龟板胶10 g，狗脊10 g，白芥子10 g，胆南星10 g，地龙10 g以加强补肾通督之力。2日服1剂，连服14剂。服用本方3月后，诸症明显好转，将上述药物研细粉，炼蜜为丸，每丸9 g，1日3次，服药期间忌凉水及生冷饮食，坚持服用1 a后病情平稳未见复发，大学毕业，能够参加日常工作。

5小结

强直性脊柱炎属自身免疫性疾病，可引起疼痛和进行性僵硬的慢性炎症性疾病，以侵犯脊柱为主，常类及其他关节及内脏，可造成人体畸形及残废，故为严重危害人类身体健康的疾病。西医治疗使用非甾体消炎药、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤多苷、糖皮质激素等，此类药能减轻疼痛，且长期服用副作用较大，易致肝肾胃损害，停药后易复发，长期疗效不佳。强直性脊柱炎属中医“骨痹”范畴。其因为正气亏虚为本，风、寒、湿、热邪为标，属本虚标实之证。以脾肾阳虚，督脉瘀滞为病机之根本，健脾补肾，温阳通督是其主要治疗法则。《素问·阴阳应象大论》云“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，方中用熟地、山萸肉，龟鹿二仙胶等滋阴补肾，益精补髓；仙灵脾，巴戟天，补骨脂，肉苁蓉温阳通督；党参、黄芪益气健脾；蜈蚣、全蝎、水蛭搜风通络、化瘀通督，构成该方之主框架。本案中强直性脊柱炎病初有外感，骶髂关节疼痛、晨僵等症，投以桂枝芍药知母汤，麻杏薏甘汤，四妙散表里同治，尤其重用制川草乌、细辛、马钱子四药，除风散寒之力倍增。

临症不可拘泥于一方一药，随症加减，辨证施治。另外尚需加强功能锻练，避风寒、潮湿、疲劳、外伤等因素诱发或加重本病的发生。

参考文献：

[1]陈克军中药内服外敷治疗强直性脊柱炎56例[J].西部中医药，2011，24（9）：69～70

[2]王为兰中医治疗强直性脊柱炎[M].北京：人民卫生出版社，1999，07：74～80

[3]裴正学裴正学医话医案集[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2003，08：233

[4]李剑，中医辩证治疗强直性脊柱炎[J].中国健康月刊，2011，30（9）：54～55