34例急性有机磷中毒急救护理的问题和方式

有机磷主要是抑制体内胆碱酯酶的活性,正常情况下,胆碱能神经递质乙酰胆碱被胆碱酯酶水解而失活,有机磷与体内胆碱酯酶迅速结合,使其成为磷酰化胆碱酯酶,从而失去水解乙酰胆碱的能力,致使组织中的乙酰胆碱过量积蓄,引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者可昏迷死亡[1]。急性有机磷农药中毒后,如果不能得到及时抢救和有效护理,极容易危及生命,出现相关并发症,后果不堪设想,应该引起广泛重视[2]。本文针对笔者所在医院34例急性有机磷中毒患者临床救治资料进行回顾性分析,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究2010年1月-2013年10月34例急性有机磷中毒患者中,男22例,女12例;年龄19~63岁,平均39.25岁。

1.2 临床诊断

全血胆碱酯酶活力在正常的50%~70%以下有诊断意义。

1.3 急救

急性有机磷中毒的急救应尽快开放气道,保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道,头偏向一侧。迅速建立两组静脉通道,立即给予阿托品静注,首选氯解磷定静点;迅速彻底清理毒物;甘露醇胃管注入导泻并留置胃管;密切观察神志、生命体征、阿托品化指征,谨防阿托品中毒或用量不足引起“反跳”现象,预防脑水肿及肺内感染。24 h后给营养支持。

1.4 抢救与护理

1.4.1 护理原则 急性有机磷中毒患者由于呼吸道分泌物多,迅速开放气道,清理呼吸道分泌物,确保呼吸道通畅,纠正缺氧;迅速建立两组静脉通道是抢救成功的重要环节,应选择粗、直、暴露明显的静脉血管,远离关节,使用静脉留置针进行穿刺,透明胶贴妥善固定,静脉留置针能够避免应用阿托品出现躁动导致药液外渗,同时方便静脉注射,确保阿托品及其他药物及时应用。短时间内阿托品化,可有效的减少呼吸道分泌物,减轻肺水肿,使缺氧状态得到改善,同时为洗胃过程中减少了误吸机会[3]。

1.4.2 彻底清除毒物,减少毒物再吸收 接触中毒者或口服中毒者的呕吐物污染了身体,立即脱去污染的衣物并擦洗身体,减少再吸收。口服中毒者迅速彻底洗胃,如无禁忌证者,无论时间长短,病情轻重,均应尽快彻底洗胃及导泻,因农药种类较多,家属说不清药名,一般选用温水洗胃,水温不宜高,以免加速毒物吸收,25 ℃~28 ℃左右反复洗胃,直至洗出液体没有有机磷气味并与清洗液颜色相同为止。在洗胃过程中注意观察面色、呼吸及洗出液的颜色有无血性液体,如有异常及时报告医生给予处理,洗胃时要保持出入量平衡,洗胃后给甘露醇或硫酸镁导泻,减少肠道吸收[4-5]。保留胃管24 h以上,以便反复洗胃,反复洗胃的原因:(1)首次洗胃不彻底,呕吐物仍有农药味;(2)有机磷被大量吸收,血中药物重新弥散到胃中;(3)胃黏膜皱襞内残留的毒物随胃蠕动而再次排入胃内。

1.4.3 正确使用阿托品及胆碱酯酶复能剂 (1)阿托品是抗乙酰胆碱药物,能解除支气管平滑肌痉挛,抑制腺体分泌,保持呼吸道通畅,防止肺水肿。使用阿托品应早期给药、剂量要足、反复给药、减量或停药不能太快,阿托品化后继续维持量维持阿托品化,防止“反跳”。即患者病情好转后,突然病情加重,神志再次转为昏迷,心率下降,出汗,瞳孔缩小,一旦发生立即抢救。(2)判断阿托品化指标:双侧瞳孔较前散大且不再缩小,颜面潮红,皮肤干燥,腺体分泌减少,口干,肺部湿啰音明显减少或消失,轻度躁动,心率加快达120次/min左右。(3)密切观察、防止阿托品中毒:兴奋、躁狂、幻觉、抽搐、高热等提示阿托品中毒,应立即停药,给予镇静剂和毛果芸香碱。(4)复能剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射均可引起呼吸抑制、室早;复能剂禁忌与碱性溶液配伍。复能剂应早期使用,中毒超过3 d或慢性中毒者,体内的胆碱酯酶已老化,复能剂难以使其恢复[6]。

1.4.4 对症治疗 有机磷农药中毒主要死因是肺水肿、呼吸衰竭。对症治疗以维持正常呼吸功能为重点,保持呼吸道通畅,正确给氧及应用呼吸机辅助、控制呼吸[7]。肺水肿用阿托品,脑水肿用脱水剂和糖皮质激素、冬眠降温。同时加强基础护理,尽量减少各种并发症,(1)密切观察生命体征、神志、双侧瞳孔的变化,及时发现病情变化,预防脑水肿、中间综合征等并发症发生,做好抢救准备。(2)密切观察解毒药物的疗效及副作用,动态监测全血胆碱酯酶活力,观察面色、皮肤、口唇、心率、肺部湿啰音等。(3)观察有无“反跳”与猝死的发生:多发生与中毒后2~7 d,死亡率很高。因此严密观察病情,发现异常迅速通知医生,并做相应处理。

1.4.5 饮食护理 洗胃后禁食24 h后进食营养丰富、易消化的饮食,少量多餐,忌油腻、辛辣等刺激性食物。向患者及家属讲解加强营养对疾病康复的重要性。

1.4.6 安全护理 应用阿托品,患者有轻度烦躁时,应做好安全防护措施。遵医嘱给予适量的镇静剂,指定专人护理,加床档以防止坠床、脱管等现象发生。同时密切观察病情变化,注意过度烦躁是否因阿托品中毒所致,应及时与医生联系,暂停阿托品用药,给予相应处理。

1.4.7 心理护理 重度有机磷中毒的患者多数是自杀引起,应主动与患者及家属沟通,了解自杀原因,给予心理安慰。同时与家属沟通,使家属多关心、照顾患者。使患者消除心理顾虑,热爱生活,积极配合治疗。同时向患者及家属说明解毒药物可能引起的副作用,使其配合治疗。

2 结果

本研究中34例急性有机磷农药中毒患者均在24 h后给营养支持和针对性护理措施,有33例经救治痊愈出院,1例患者来院时间延误而导致中毒过长而不治死亡,抢救成功率达到97.06%。住院时间5~10 d,无护理相关并发症发生。

3 讨论

急性有机磷中毒临床表现:轻者以毒蕈碱样表现为主;中度中毒出现毒蕈碱样和烟碱样表现;重度中毒,毒蕈碱样和烟碱样表现加重并出现中枢神经系统表现[8]。毒蕈碱样表现出现最早,表现为腺体分泌亢进:多汗、流涎、流泪、口吐白沫、肺水肿等;平滑肌痉挛:瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁、气管支气管痉挛致呼吸困难等;血管功能受抑制,表现为心动过缓、血压下降、心律失常。烟碱样表现:面、眼睑和全身横纹肌发生肌纤维颤动,甚至全身肌肉强直性痉挛,继而发生肌力减退和瘫痪、呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。中枢神经系统表现:出现头疼、头痛、烦躁不安、抽搐、昏迷。典型五大特征:瞳孔缩小、肌肉震颤或痉挛、暂时性血压升高、流涎、多汗、口吐白沫、急性肺水肿。

有机磷是一种剧毒药物,迅速彻底清理毒物和迅速给阿托品、胆碱酯酶复能剂是抢救成功的关键措施[9-10]。接触者中毒后应进行彻底清除毒物,并及时清除尚未吸收的毒物,早期、定时、持续、反复、用药,尽快阿托品化,合理氧疗,预防肺水肿,密切观察病情及做好药物治疗与护理。因此急诊科 护士应具备熟练的应急抢救能力、细致的观察能力、高度责任心和丰富的临床经验,才能保证抢救成功,挽救生命[11]。因为急性有机磷农药中毒病情变化快,非常危重,如果得不到有效及时抢救和护理,就会延误最佳抢救时机,导致患者中毒时间过长而死亡,给家人带来不幸。因此,一旦出现有机磷中毒,应该及时就近送医院抢救,争取治疗时间,为后期抢救和护理干预措施实施创造最佳时间[12]。同时,医护人员抢救要准确、及时、争分夺秒,让中毒者迅速接受有效救治和护理,使中毒者病情得到有效改善,快速转危为安。

在临床实践中,护理人员要不断积累有机磷中毒医疗知识,提高个人护理技能和水平,提高职业责任感,配合医生对患者进行专业毒物清除,实施相应有效护理措施,严密观察患者病情变化,防止并发症发生,一旦出现不良反应,要及时向主管医生报告,并果断采取针对性有效措施进行干预,使患者转危为安,为后续治疗和措施提供保障,这对于急性有机磷中毒的抢救成功具有非常重要意义。

参考文献

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