揭开事故调查的“神秘面纱”

重特大事故的调查环节，一直被公众看作“神秘高地”。事故发生后，是如何调查原因的？调查组内有没有意见分歧？最终事故调查报告如何出炉……有多年重特大事故调查经验的国家安全监管总局监管二司司长苏洁，通过近期几起典型事故案例，为我们揭开了这些“神秘面纱”。

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故、包茂高速陕西延安“8·26” 特别重大道路交通事故、山东保利民爆济南科技有限公司“5·20”特别重大爆炸事故、吉林“6·3”火灾事故……近年来发生的一系列重特大事故，让人感到痛心的同时，也让人们认识了一个颇为“神秘”的队伍——事故调查组。事故发生后，是如何调查原因的？调查组内有没有意见分歧？如何进行责任认定……有多年重特大事故调查经验的国家安全监管总局监管二司司长苏洁，通过近期几起典型事故案例，为我们逐一揭开这些“神秘面纱”。

重特大事故现状

苏洁介绍说，2001年至2013年11月15日，全国共发生124起特别重大事故（造成30人以上死亡，或100人以上重伤，或1亿元以上直接经济损失的事故），其中道路交通、消防、建筑施工等安全生产综合监管的行业共发生40起。

2001年至2013年11月15日，全国共发生1143起重大事故（造成10人以上30人以下死亡，或50人以上100人以下重伤，或5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故），其中综合监管领域有656起（见图1）。“最少的是2012年，发生了34起。”苏洁表示，发生重大事故最多的行业还是道路交通。

“从事故总量来看，重特大事故得到了有效遏制。”苏洁列举了一组数字，2001年我国发生7起特大事故，近3年年均2起，下降幅度71%； 2001年发生71起重大事故，近3年年均30起，下降幅度58%。“截至2013年11月15日，道路交通连续84天没有发生重特大事故，建筑施工366天没有发生重特大事故。”

虽然事故总量得到了有效遏制，但事故调查和事故预防工作任务依然较重。“国家安全监管总局自2001年创建以来，至今尚无实现年度特大事故零记录。”另外，重特大事故在部分时段还集中多发。例如：2013年2月份，在一周之内发生了5起重大事故。一些安全形势比较稳定的行业领域，像民爆、食品加工企业，也发生了特别重大事故。因此，苏洁认为必须做好事故调查工作，才能真正做到“用事故教训推动安全生产工作”。

重特大事故调查工作成效

苏洁表示，通过多年的实践，我国在重特大事故调查工作中，取得了一定成效，表现在以下几个方面：

安监部门在综合监管行业领域事故调查中的主体地位进一步增强。“在实践中，各地越来越认识到，事故调查工作是安监部门履行综合监管职责的重要抓手。”苏洁认为这也是推动落实政府属地监管，行业直接监管，企业主体责任的重要保证。

重点行业领域事故调查工作制度进一步健全规范。苏洁介绍说，目前全国有23个省都以地方规章或省政府文件形式，出台了事故调查规定。有的省还出台了安监系统参与重点行业事故调查工作规范，对调查的职责和程序进行了明确，如：北京、天津、黑龙江、湖北、上海、新疆等地，在政府规章和文件中明确规定，重大事故由安监部门牵头调查并担任调查组组长。北京、四川还规定，事故调查组成员对原因、责任认定，有不同认识时，由组长根据大多数人意见拍板决定。

重点行业领域重特大事故调查时效性进一步增强。2007年之前，24起特别重大事故平均调查时间为394天，2007—2012年，13起特别重大事故平均调查时间为275天，2013年2起特别重大事故平均调查时间为79天。“今年吉林6·3火灾事故，调查时间仅30天，这是史无前例的。”

事故调查在推动安全生产工作中的作用进一步发挥。例如：2009年发生的央视“2·19”和上海“11·15”火灾事故调查之后，国务院出台了《关于加强和改进消防工作的意见》。“4·28”胶济铁路、“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故，则推动了我国铁路规章制度的突破性改善。

面临的挑战

“事故调查工作面临着巨大的压力与挑战。”参与过多起重特大事故调查的苏洁坦言，首先是社会公众对生产安全事故的关注程度不断提高。“像民航、铁路一旦发生事故，就会引起广泛关注。这对我们做好事故调查提出了更高要求。”

另外，高新技术在一些行业领域广泛应用，也给事故调查工作增加了难度。“‘7·23’甬温线事故调查时，我们就遇到了很多技术瓶颈，那时高铁是项新技术，高铁运行控制机理、雷击的途径等都需要做大量的测试和论证，这对我们是个严峻的考验。”

异地事故应急处置和调查工作，也面临新挑战，“这主要体现在交通运输事故中。比如2011年发生在河南信阳的‘7·22’道路交通事故，涉及多个行业、多个环节、多个部门、多个区域，还有生产安全事故和公共安全事故交织在一起。”

现行事故调查体制机制，对安监部门协调能力提出了很高要求。“特别是在道路、水上交通、火灾等行业领域，法律法规都需要我们熟练掌握，作为牵头部门，事故调查组还要对来自各方面的专家、领域进行协调工作，‘7·23’甬温线事故调查时，部门涉及17个部门，人员最多达200人，如何发挥各部门作用，形成合力，对我们也是个考验。”

从案例看事故调查

苏洁通过近期发生的两起典型事故案例，带我们走近了事故调查组，了解了看似“神秘”的工作环节。

包茂高速“8·26”特别重大事故

2012年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失3160.6万元。

“当时在事故直接原因认定上，调查组内就有了意见分歧。” 苏洁表示，由于道路交通事故不仅涉及人，还涉及道路、车辆、环境、管理因素。这起事故中，调查组有的人认为是前车速度过低，没有达到高速公路的时速规定；有的则认为后车疲劳驾驶，应负主责。“两种观点当时有争议。此外还有其他的疑问，道路设计是否符合要求？道路问题是否是直接原因？罐车改装是否是直接原因？”围绕这些问题，事故调查组邀请了车辆、道路设计等方面的专家共21人，参与事故调查认定，保证调查的公正、权威。为了还原事实真相，调查组调运了同样型号的货车，装载同样重量的货物，在事故路段模拟当时情况。通过实地测试，最后认定后车负主要责任。

“这也是一起典型的涉及三地的异地道路交通事故。”苏洁介绍说，关于异地事故调查组织，目前我国各项法律法规还没有作出统一的规定。这起事故的调查组要求，事故企业所在地省级人民政府一名负责人担任副组长、相关部门负责人为成员。

异地道路交通事故，善后赔偿和应急处置也是关键环节。“善后赔偿和现场应急处置这方面，应当是属地政府的责任。但是考虑到群死群伤事故调查，如果我们不及时或主动帮助协调政府，做好处置赔偿和现场的应急处置的话，可能会影响整个事故调查工作的进展。”所以遇到异地道路交通事故，事故调查组都会积极组织协调各相关省市共同研究赔付方案，做好应急处置。

山东“5·20”特大爆炸事故

2013年5月20日上午10点45分，山东省济南章丘市保利民爆济南科技有限公司内的震源药柱生产车间发生爆炸，事故造成33人遇难、19人受伤，直接经济损失6600余万元。

在这起事故调查中，由于发生了爆炸，现场损毁严重，所以技术原因的认定存在一定困难。“我们将静电引爆、敏感物质引爆、火灾引发、装药机过热引爆、炸药自燃这几种可能逐一排查，根据搜集到的残存设备的破坏程度、残存药品情况，排除了乳化、热合、敏化等生产作业环节导致事故发生的可能。”事故调查组在大量工作之后，根据现场勘察到的6个爆坑的形状，以及碎片飞散方向等分析，最终确定4号装药机为爆炸原点（见图2）。

“调查报告出来后，有人提出疑问，为何没有追究安监部门的责任？”苏洁解释说，在这起事故调查中，调查组在责任追究方面坚持了依法依规，谁主管、谁负责，谁发证、谁负责，责权一致的标准与原则。“民爆行业是由工信部履行行业监管职责的。现行的法律法规也没有规定，安监部门对主管部门的行业领域负具体的法律责任。安监是综合监管部门，只负责监管协调和监督的职责，在日常的工作当中，指导协调监督在现行的法律法规中没有具体职责。”基于这几点考虑，事故调查组认为，追究安全生产综合监管部门的责任，不符合权责一致的原则。

事故调查工作的几点体会

对于多年来从事的事故调查工作，苏洁谈了几点自己的体会。

“各级政府重视，是做好事故调查工作的前提。”每次发生重特大事故，中央领导同志都会对事故调查作出批示。国家安全监管总局领导，也都会作为调查组组长和副组长亲临现场。“在事故调查的每个关键阶段，调查组领导始终盯在现场，及时协调解决事故调查中的难题。”此外，地方政府对事故调查工作给予大力支持，也使调查工作得以顺利开展。

“建立有效的调查工作机制，是做好事故调查工作的基础。”苏洁认为，每起事故都有不同的原因，在具体工作中，做到明确工作任务、明确职责分工、明确方法步骤、明确工作进度、明确工作纪律，就可以保证调查工作有序进行。

“提高事故调查报告质量，是做好事故调查工作的当务之急。”苏洁透露，2014年将实现重大事故调查报告全部全文公开，并力争做到“对事故中的人要调查明白、事故调查报告把原因写明白，汇报时让听的人明白、让公众看的明白。”

“抓好整改措施落实，是事故调查工作的最终目的。”苏洁建议，建立整改措施落实情况“回头看”工作制度，做到事故调查和整改措施落实并重，使事故调查工作形成闭环，真正实现用事故教训推动安全生产工作。

国外事故调查的做法

“目前我们也在向国外发达国家学习借鉴事故调查的优秀做法。”

在调查的理念上，国外更注重查明技术、管理方面的原因。“大多数发达国家，事故调查时一致认为要找出事故发生的可能的原因，防止事故再次发生。而且目前国外不是以认定和追究责任为出发点，虽然目前我国的国情还做不到，但是安监部门还是要致力于查清事故原因。”

事故调查机构具有独立性。美国职业安全与健康管理局负责调查一般的职业伤害事故，对于特定的重特大事故，则成立了平行于政府的机构负责调查，比如运输事故，就由运输安全委员会（NTSB）负责调查。事故调查机构中还有专职的事故调查员队伍，由经验丰富的公务员、企业管理人员、专业工程技术人员，民营机构的专业人士组成。这些人必须取得专门的资质之后，才能参与事故调查。

对于事故的原因描述客观严谨。NTBS对事故原因的描述，统一定格为“可能的”“这在我们这里是难以想象的。我们一提到‘可能’，大家就会认为原因没有查清。”

关注安全建议的实施与作用。一些发达国家对于提出的建议，大部分都会进行跟踪、反馈，直到被采纳。

事故调查过程与结果公开透明。“我们正在努力，明年将实现事故调查报告全文，与国际接轨。”