钢针撬拨夹板弹力固定合中药外洗治疗跟骨体骨折25例

关键词　跟骨骨折　钢针撬拔　夹板弹力固定 中药外洗

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60％，其中约75％为关节内骨折。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且并发症多，治疗方法选择至今仍有争议，传统的非手术治疗及切开复位内固定治疗均有优缺点。自2004年起，笔者以钢针撬拨加夹板弹力固定治疗跟骨体骨折25例，疗效满意。现报告如下。

1　一般资料

本组25例，男性24例，女性1例。年龄22～52岁。单侧20例，双侧5例，共计30只跟骨。均为从高处坠下，跟部先着地所致。接近跟距关节的骨折14只，跟骨外侧跟距关节面塌陷骨折11只，跟骨全部跟距关节面塌陷骨折5只。均为Bohler角1/3者。伤后来诊时间1小时～14天，平均3.5小时。术前常规跟骨侧位轴心位及CT检查。

2　治疗方法

2.1　撬拔及固定：采用坐骨神经阻滞麻醉，在C型臂X线机透视下，对于接近跟距关节的骨折，用直径3.5mm的克氏针从附着跟腱的跟骨结节骨折块后侧中心处进入至骨折附近，或跟骨丘部关节面下方，利用杠杆原理进行撬拨，抬高跟骨丘部，压下上移的跟骨结节。对于跟骨丘部塌陷者(外侧关节面)，先从跟骨外侧进针撬起塌陷丘部，再从跟骨结节处进针，压下跟骨结节，抬高骨折前端并顶住跟骨丘部，见骨折复位后将钢针继续进入顶住丘部，防止下陷，拔出外侧钢针，消毒纱布包扎。对于骨折粉碎严重者，丘部或内侧关节面下陷或外侧关节面下陷者，则要在透视下对应从外侧或内侧进针，分别撬起下陷的关节面，从已撬拨复位的跟骨体的结节部进针，将撬起的关节面固定连成一体，并将该钢针剪断折弯留于皮外。所有针眼或留针处均用消毒纱布包扎。再将钢针距皮肤2cm处用克氏针折弯器，弧形折弯向跖侧，用跖骨板垫好棉衬，将钢针弹性固定于足背的跖骨板上，再用双手鱼际肌或拇指从两侧挤压横径，将分离的骨片逐个嵌入原位，小腿超踝夹板固定，内外两侧超过跟底，跟骨两侧垫好压力垫，用胶布按适当弹力固定超跟底的夹板。

2.2　术后处理：术后摄X线片复查，如复位满意后，每周摄X线片复查1次，及时调整钢针弹力松紧及夹板压力。固定期间可进行踝关节伸屈活动，早期活动可促使退肿，防止关节粘连。针眼按常规滴酒精及换药，一般4周去钢针及夹板固定，继续进行关节活动。6周可下地不负重练习行走，12周左右才可逐步负重练走。双侧跟骨骨折者，12周后才可下地逐步负重练习行走。

2.3　中药外洗：拔除钢针夹板后1周，配合自拟桑乌活络汤(桑枝、徐长卿、伸筋草、透骨草、水蛭各30g，制川乌、制草乌、川芎、生大黄、羌活、独活、青皮各20g)熏洗，每日1剂，加水2000ml，煎至1500ml，每天3～4次温洗，1周为1个疗程，连续治疗3～4个疗程。

3　治疗结果

本组25例30足获得随访，时间5～24个月，平均13.6个月。Maryland足评分法评价术后功能：优22足，良6足，可2足，优良率90.03％。所有足的外形恢复良好，能穿正常鞋，无跛行，未发生皮肤愈合不良或感染等并发症。

4　体会

跟骨体骨折后常见为Bohler角缩小和横径的增宽，根据跟骨以松质骨为主、不规则形态、富有血液供应、复位要求高等特点，对于骨折后Bohler角1/3以上者，采用本法治疗，利用杠杆原理撬拨下沉之跟骨丘部，压下上移之跟骨结节，并采用弹力动态固定钢针，保持复位后的Bohler角。在Bohler角恢复后，用双手鱼际肌或拇指挤压分离的骨片，纠正增宽的横径，并用压力垫加夹板弹性固定，防止因血肿的漂浮而骨片再次移位，解决因跟骨体骨折后Bohler角的缩小和横径的增宽所引起的病废。跟骨体骨折的治疗所采用的方法较多，有手法整复石膏固定，但单纯手法对跟骨距下关节丘部被压缩入跟骨体内者，无法恢复高度；钢针撬拨夹挤压法需要固定踝关节；切开复位内固定术者，有复位不良，皮肤坏死，切口感染，甚至深部感染形成骨髓炎等许多并发症。本法利用钢针撬拨恢复Bohler角和下沉的跟骨丘部，钢针弹性固定可保持其解剖位置，夹板加压力垫动态固定能纠正手法整复后血肿漂浮导致再次移位。由于跟骨的血液供应丰富，配合中药外洗，活血通络，故骨折愈合快，且很少留有后遗症。