醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心力衰竭的体会

案例分析

患者,男,76岁,活动后胸闷,气促5年,近1个月加重。既往高血压病史30年,糖尿病病史5年,2年前因急性前壁、前间壁心肌梗死曾于我院住院治疗,当时测LVEF 35%。本次入院查体:BP 110/70 mm Hg,颈静脉无充盈,双下肺散在少量湿音,心界向左扩大,心率85次/分,律齐,心尖区有收缩期3/6级吹风样杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢不肿。

实验室检查:血常规、肝肾功、血糖、血脂均正常,心脏彩超提示左心系统增大,LVEDd 66 mm,LAd43 mm,LVEF 30%,二尖瓣中度关闭不全。

给予冠心病二级预防,比索洛尔逐渐加量至5 mg/日,培哚普利4 mg/日的基础上,加用螺内酯20 mg/日,随访3个月,症状有所好转,复查心脏彩超LVEDd 64 mm,LAd 42 mm,LVEF 37%。

现代观念认为,慢性心力衰竭的发病机制中神经激素系统的变化占据十分重要的地位。肾上腺儿茶酚胺的增多,产生心率增快,血管收缩,心肌β受体兴奋;肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)激活,相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化,即细胞和组织的重构。心肌上ATⅡ通过各种途径刺激成纤维细胞转变为胶原纤维,促进心肌间质纤维化,同时降低血管内皮细胞分泌一氧化氮的能力,使血管扩张受影响。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是临床上常用的治疗慢性心力衰竭的药物,通过抑制RASS,可以降低机体甚至是靶器官微循环中醛固酮水平,具有降低外周血管阻力,减轻水钠负荷,增加心输出量,缓解心衰症状,降低死亡率,甚至可以逆转心肌肥厚,防止心室重构。但是,长期应用ACEI类药物时,会出现“醛固酮逃逸”现象,即ACEI使血管紧张素I(AI)升高,导致旁路合成血管紧张素Ⅱ(AⅡ),最终增加醛固酮的分泌。

醛固酮拮抗剂治疗慢性心力衰竭方面除了保钾、利尿的作用外,更有拮抗RASS的心脏毒性和间质增生作用,能够拮抗神经内分泌的作用,从而阻滞心室重构和延缓心衰进展。目前,在心衰治疗中作用日益凸显。

醛固酮受体拮抗剂的适应证

中、重度心力衰竭(NYHA III～IV级)。

急性心肌梗死后合并心力衰竭(LVEF

目前关于醛固酮受体拮抗剂的临床试验主要是RALES和EPHESUS研究,入选对象为重度心衰(LVEF

螺内酯和伊普利酮的推荐剂量分别为12.5～25 mg/日、25～50 mg/日。我国螺内酯常规剂量是20 mg/片,故心力衰竭患者可以采用10～20 mg/日的推荐剂量,而伊普利酮在我国尚未普遍应用。

虽然部分小样本研究认为醛固酮受体拮抗剂可能对舒张性心力衰竭有益,但缺乏大样本临床试验证实,正在进行的TOPCAT试验或许能回答这个问题。

目前指南并未推荐醛固酮受体拮抗剂用于常规治疗舒张性心力衰竭。

应用醛固酮受体拮抗剂的注意事项

螺内酯常见的不良反应为高钾血症和男性发育,RALES试验男性发育的发生率为10%,高钾血症很少见。但是,临床试验入选的人群是经过严格筛选的,不同于一般人群。存在肾功能不全的患者,或螺内酯与ACEI、ARB合用,高钾血症的发生率会增加。2009年美国公布的心力衰竭指南更新版对最大限度降低醛固酮拮抗剂发生高钾血症的危险提出如下建议。

肾功能损害是高钾血症的危险因素。当血肌酐滤过率>1.6 mg/dl时高钾血症发生危险显著增加。对于老年或肌肉量减少的患者采用肾小球(GFR)作为评价标准,GFR

基础血钾>5.0 mEq/L不宜使用醛固酮受体拮抗剂。

螺内酯和伊普利酮的起始剂量分别为12.5 mg和25 mg,如果合适可分别增量至25 mg和50 mg。

合用大剂量ACEI会增加高钾血症的风险。

避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂。

停用或减量补钾制剂。

密切监测血钾:开始治疗后3天和1周需查血钾和肾功能,之后的3个月至少每月复查1次。

注意有无腹泻等引起脱水的原因。