星型奴卡氏菌肺炎

【摘要】 目的 提高对肺奴卡氏菌感染的临床认识。方法 报道一例星型奴卡氏菌肺炎,结合国内文献报道的临床资料进行分析。结果 星型奴卡氏菌肺炎常发生在农民,有泥土接触史,患者常有免疫功能低下,发热、咳嗽、咯血、气促等临床表现,胸片表现为肺炎、肺脓肿、空洞、胸腔积液等,治疗以磺胺为首选。结论 对不明原因发热、咳嗽、气促、咯血的患者,特别是有免疫功能低下,长期服用激素的情况时,要注意星型奴卡氏菌肺炎感染的可能。

【关键词】 奴卡氏菌;肺炎

Pneumonia caused by nocardia asteroids

HU Pei-cun,CHEN You-rong,LIU Yi-ping,The Second People’s Hospital of Foshan,Guangdong528000,China

【Abstract】 Objective To improve the clinical understanding of the pulmonary nocardia infection.Methods One case of pneumonia caused by nocardia asteroids was reported and analyzed combining with the clinical data reported in domestic articles.Results Pneumonia caused by nocardia asteroids was often found in the farmer,who had history of contacting with soil.The patient was often immunosuppressed and clinically manifested with fever,cough,hemoptysis,accelerated breathing,etc.Pneumonia,pulmonary abscess,pulmonary cavity and pleural effusion could be seen in chest radiograph.Sulfanilamide was the first choice for treatment.Conclusion Attention should be paid to the possibility of pulmonary nocardia infection for the patient who has unknown origin of fever,cough,accelerated breathing and hemoptysis,especially when he is immunosuppressed and takes hormone over a long period of time.

【Key words】Nocardia;Pneumonia

肺奴卡氏菌感染是一种少见的疾病,临床上常以不明原因发热为主要症状,有时难以诊断,常发生在免疫功能低下的患者,我们结合一例典型病例,并对国内部分病例进行文献复习,希望提高对本病的认识,对临床医生在遇到肺部感染时给开拓鉴别诊断思路。

1 病例报告

患者男,33岁,农民,种香蕉十几年,住院号150592,于2006年4月开始发热,咳嗽,咯黄色粘痰,量不多。发热以38℃~39℃,弛张热型,可自行退热,最长可以数天不发热,外院诊断为“肺感染”,曾给予泰能、万古霉素、大扶康等治疗1个月,痰转为白色,但仍有发热、咳嗽,逐渐出现活动后气促。遂来我院求治。无胸痛、咯血、午后潮热、盗汗等,无腹痛、腹泻关节痛史。既往有免疫性溶血性贫血史,服用强的松(30 mg/d)或美卓乐(初为20 mg/d,后减为4 mg/d维持)治疗2年,几无间断,最近停药1周,于2006年5月5日住入我院,入院查体,体温38.9℃,脉搏90次/min,呼吸18次/min,血压137/77 mm Hg,神清,精神尚可,面部浮肿,稍苍白,双肺呼吸音粗,可闻湿性音及呼气相哮鸣音。左中下部叩浊,5月6日胸部CT示双肺野磨砂玻璃样改变,左侧胸膜增厚、粘连,左侧包裹性积液。双肺散在斑片状病灶,左下肺片状病灶见含气空洞,纵隔胸腺区及左肺门多发结节状淋巴结增大,最大为2 cm×2 cm,中度强化,考虑肺感染。5月6日超声检查脾稍大,11.0 cm×4.4 cm,肝胆未见异常。5月5日WBC 8.73×109/L,中性粒细胞87.1%,淋巴细胞7.3%,单核5.2%嗜酸细胞0.1%,血红蛋白76 g/L,红细胞4.35×1012/L,血小板244×109/L,血沉122 mm/h,因胸水太少,未能抽到液体检查。血培养阴性,痰培养阴性。免疫功能检查ACA、SM、DNP等10项检查正常,肥大及外斐氏检查正常,HIV阴性,肾功能正常,肝功能示白蛋白低29.70 g/L,ALT 71.97 U/L,AST 69.12 u/l,r-GT8 4.60 u/l,LDH 261.6 u/l,AFP 23.98 ng/ml,SF>500 ng/ml。入院后给予氯霉素,莫西沙星等治疗,仍有发热,体温仍38℃~39℃,最高达到40℃,曾考虑肺真菌感染,如肺曲菌病,肺结核病,痰查真菌阴性,痰查抗酸杆菌阴性。PPD皮试阴性,给予抗结核治疗无效,痰查肿瘤细胞阴性,后用伊曲康唑静脉滴注,仍未退热,于2005年5月25日作支气管镜检查,活检支气管黏膜慢性炎症。抽取痰培养,结果为星型奴卡氏菌,对磺胺嘧啶,磺胺甲基异恶唑,复方哌拉西林敏感。即改用SMZ0.96,2次/d,美洛西林+他唑巴坦,体温渐降至37℃~37.5℃,6月12日复查CT示左侧胸膜增厚、粘连有改善,左侧包裹性胸腔积液基本吸收,双肺感染原病灶有所吸收。纵隔、左肺门肿大淋巴结有缩小。带药出院。坚持服用药物一月后,体温恢复正常。左肺呼吸音稍低。肺部音基本消失。

2 讨论

1891年Eppinger[1]首次报道奴卡氏菌感染以来,国内外陆续有少许报道,绝大多数见于免疫功能低下者,如器官移植,长期服用糖皮质激素,免疫抑制剂,HIV感染,奴卡氏菌属放线菌类,主要致病菌有星型奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、和豚鼠奴卡氏菌。以星型奴卡氏菌最为常见。1980年国内由白锦霞[2]首先报道2例巴西奴卡氏菌引起胸膜感染,此后北京协和医院呼吸科报告了3例肺奴卡氏菌感染,1994年曹伟标等[3]总结了22例肺奴卡氏菌感染,到目前为止,肺奴卡氏菌感染报道仍然较少,国内仅有约几十例。而在美国每年有500~1000例患者[4],可能在我国有漏诊现象。

奴卡氏菌为土壤腐生菌,带菌尘土从呼吸道侵入人体。引起呼吸道、肺或胸膜感染,文献报道奴卡氏菌感染73%原发于肺,男女老幼普遍易感。男女比例2:1,大多为成人,平均年龄40岁。人吸入菌丝片段是主要传染途径,也可经破损皮肤或消化道进入人体感染。通常为散发病例。尚无足够证据表明人与人之间的传播。本例当中患者为农民,33岁,种香蕉,接触土壤机会较多。正值青壮年时期,每日参加劳动或工作,有机会接触到奴卡氏菌。其妻子及弟弟均有在田间劳动,与患者密切接触,未有发现感染。

大多报道人感染奴卡氏菌有免疫功能降低的基础性疾病,如肾上腺皮质激素治疗史34.5%,结缔组织病、血液病、大面积烧伤、败血症、肾炎、肾移植术后等。只有31%属原发感染。本例患者有免疫溶血性贫血病史,二年都不间断服用激素,用量较大,导致身体抵抗力低下,易发生真菌感染。

病理改变为化脓性变化,化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞侵润,组织坏死并形成脓肿,在脓肿内可发现菌丝,菌丝聚集成疏松颗粒,菌鞘不明显。肺部病变为急性、亚急性、慢性坏死性炎症,表现为支气管肺炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成,累及胸膜产生胸腔积液、脓胸、偶可侵犯胸壁形成瘘管等,肺内病变亦可直接侵犯心包和纵隔,甚至压迫上腔静脉。在支气管内有时形成肿块样病灶。可以经血播散形成脑脓肿、皮下脓肿等。本病例尚未有远处转移。

奴卡氏菌感染的临床表现多样,但发热为首要症状,84.6%,以中高热为主。发热时间较长,咳嗽也为常见症状88%,痰多,白色或黄色痰,有时有咯血、胸痛、气急等。伴疲乏无力,厌食。有时酷似肺结核表现。胸部X线为炎润、实变、单发或多发结节状阴影,常有脓肿和空洞形成。病变分布以两下叶多见。亦可呈粟粒样或弥漫性间质润。本病例以发热和咳嗽为主,本病例辅查白细胞胸CT,免疫检查见上。

治疗方面:对常用的抗菌素如青霉素类、头孢霉素类,喹喏酮类常不敏感,对大环内酯也易引起耐药,抗结核药物无效。治疗最有效的药物为磺胺嘧啶,但有时常缺药,用复方SMZ代替,用量要较常规用量大,我们用2次/d仍发热,加用复方哌拉西林体温才有所控制,SMZ加到4次/d,1个月后体温降至正常。疗程较长,在免疫功能正常患者至少6个月以上,免疫功能低下患者1年以上,要注意监测肾功能,碱化尿液,加大饮水量,有报道死于肾功能衰竭者。

鉴别诊断,特别注意肺结核,肺曲菌病,肺韦格氏肉芽肿的鉴别。本病与肺结核病很相似,都有乏力,发热,精神差,出汗多,贫血,咳嗽,有时咯血,对常用的抗生素效果欠佳,发热消退较慢,治疗疗程长,但该病抗结核治疗完全无效,痰查抗酸杆菌,PPD皮试可作鉴别。与肺曲菌病也有许多相似之处,如患者常为农民,与泥土与稻草接触史,反复发热,普通抗生素无效,胸片或胸CT肺结节状阴影,斑片状阴影,有空洞。鉴别主要靠微生物检查,治疗上,肺曲菌病对伊曲康唑、卡泊芬净敏感,磺胺药无效。肺韦格氏肉芽肿是免疫系统疾病,有发热,咳嗽,咯血,免疫功能异常病史,普通抗感染治疗无效。但该病有全身多器官功能障碍,有肾功能损害,免疫功能检查异常,激素治疗有效。

教训:要注意发热的鉴别诊断,特别是上述疾病的鉴别,如果患者是农民,要考虑到本病的可能,要注意细菌学培养,真菌培养,当痰培养为阴性时,要做纤支镜取痰培养或病理检查,胸穿抽液检查。以明确诊断。在治疗方面,磺胺药为首选,但药量要大,每次两片,每天四次,疗程要长,退热有时要一个月,疗程要半年到一年。

预后,未全身转移者,预后良好,脓肿脑部转移者可致死亡。

小结:肺奴卡氏菌感染易发生在机体免疫功能低下的患者,发热,咳嗽为主要表现,但临床及X线无特征性,常与肺结核,肺曲菌病等相似。可经血液播散引起脑、皮肤等部位化脓性感染。

参考文献

[1] 罗慰慈.现代呼吸病.人民军医出版社,1997:582.

[2] 白锦霞.见于国内的巴西奴卡氏菌病(附2例报告).中华皮肤科杂志,1980,12:223.

[3] 曹伟标,朱元珏,徐凯峰,等.肺奴卡菌感染.中华内科杂志,1994,33:663-665.

[4] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.人民卫生出版社,2003,1:722.