硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用

[摘要]目的：比较硬膜外麻醉和气管插管全身麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用效果。方法：120例行腹腔镜妇科手术病人，随机分为气管插管全身麻醉组（Ⅰ组，n＝60）和硬膜外麻醉复合静脉麻醉组（Ⅱ组，n=60）。I组病人麻醉诱导后气管插管，术中以吸入安氟醚或异氟烷、间断静注维库溴铵维持麻醉。Ⅱ组病人首先行T12-L1硬膜外穿刺，硬膜外注入2％利多卡因5 ml，观察5 min后无异常，硬膜外给予首次量7-10 ml，静脉注入氟芬合剂2-4 ml。两组病人均进行心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）等生命体征监测。记录气腹前、气腹中、气腹后HR、MAP、SpO2以及术中体动、术后离开手术室的时间及术后并发症。结果：Ⅰ组病人麻醉诱导气管插管后、气腹后、拔管后HR、MAP明显增加（P0.05）。Ⅰ组病人术后30 min-1 h才能回病房，而Ⅱ组病人手术结束后即可回病房(P

[关键词]连续硬膜外麻醉；腹腔镜；妇科手术

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）04（c）-036-02

近年来，腹腔镜手术以其创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，日益受到广大患者的瞩目。目前，腹腔镜手术由于其必须造成人工气腹以利手术进行，故多在全麻下进行，但全麻病人管理复杂，风险大，术后并发症多，费用高，从而限制了腹腔镜手术在基层医院的开展，而连续硬膜外麻醉操作简便，并发症少，风险小，费用低，为在基层医院开展腹腔镜手术铺就了良好的平台，我院行腹腔手术的妇科病人120例中，60例采用硬膜外麻醉，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择近年来在我院行腹腔镜手术的妇科病人120例，其中卵巢瘤84例，异位妊娠32例，不孕症4例，年龄18-45岁，平均29岁。120例病人中60例采用连续硬膜外麻醉，其中卵巢瘤43例，异位妊娠15例，不孕症2例；60例采用全身麻醉，其中卵巢瘤41例，异位妊娠17例，不孕症2例。所有病人术前检查：三大常规、胸片、心电图、肝功能均无异常。

1.2 方法

所有病人术前30 min均肌内注射鲁米那钠0.2 g，阿托品0.5 mg。连续硬膜外麻醉组（Ⅱ组）采用Ｔ12-L1椎管内穿刺置管，成功后首先开放静脉通路，然后给予2%利多卡因5 ml，5 min后若无麻醉异常，给予2%利多卡因8-10 ml，阻滞平面上界达T6，下界达S1平面，稳定后静脉入氟芬合剂2-4 ml，手术开始；全麻组（Ⅰ组）病人入室后首先开放静脉通路，吸氧去氮后静注异丙酚3 mg/kg，琥珀胆碱1 mg/kg，然后行快速气管插管，成功后接多功能麻醉呼吸机。术中吸入1.5%-3%安氟烷或异氟烷，间断静注维库溴铵4mg/次，维持麻醉深度。两组病人均进行心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）等生命体征监测。记录气腹前、气腹中、气腹后HR、MAP、SpO2以及术中体动、术后离开手术室的时间及术后并发症。

1.3 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示，t检验进行统计学处理，P

2 结果

两组病人术中Ⅰ组麻醉效果满意，手术野暴露清晰，操作方便，术中血压、心率均平稳，血氧饱和度满意。Ⅱ组5例出现烦躁，给予小剂量异丙酚后缓解，7例心率低于60/min，给予阿托品0.5-1 mg后缓解，6例血压下降，给予麻黄碱15-30 mg后好转。

与麻醉用药前相比，Ⅰ组病人麻醉诱导插管后、气腹后、拔管后，HR、MAP明显增加（P0.05）。Ⅰ组病人术后30 min-1 h才能回病房，而Ⅱ组病人手术结束后即可回病房(P0.05）。两组术后都无明显并发症。

3 讨论

目前，对于腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管插管全身麻醉，其主要目的在于控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合，避免出现高CO2血症，但现在随着腹腔镜技术的提高，手术时间明显缩短，硬膜外麻醉越来越受到欢迎，据文献报道[1,2]，硬膜外麻醉用于妇科腹腔镜手术以其操作简单，术后能及时回病房，而气管插管全身麻醉操作复杂，术中患者处于深睡眠状态，不能表达手术的不适，只能靠麻醉医师通过先进的监测设备来了解，手术结束后不能立刻回病房，而一般的基层医院没有苏醒室，这样就增加了麻醉医师的工作负担，而且病人的手术麻醉费用也较高。

CO2气腹下使膈肌抬高，肺脏受到挤压，肺顺应性降低，气道阻力增高，有可能引起高CO2血症[3]，对术前并存呼吸系统疾病的患者，高CO2 血症的程度更明显。有人观察到，妇科腹腔镜手术中的呼吸、循环改变与CO2气腹压力、PaCO2升高程度及改变有直接相关性[4]，CO2气腹可使CO2大量进入血循环，肺对PaCO2升高的调节可使呼吸加深加快，藉此促使CO2排出体外，从而可维持PaCO2在正常范围[5]。

硬膜外麻醉靠选择性地让腹部手术区的痛觉消失来达到麻醉的目的，使用这种麻醉方式的病人手术区以外的身体部位感觉和常人一样，意识也基本清醒(在药物作用下也可处于睡眠状态,但很容易唤醒)，妇科腹腔镜手术采用头低臀高位，加上气腹的形成，腹腔内脏器官被推向横膈，横膈受压上移，肺扩张受阻，可引起肺顺应性下降，潮气量下降，死腔量增加，二氧化碳气体经腹腔吸收，可导致二氧化碳蓄积及高碳酸血症。硬膜外麻醉病人由于保持清醒，可自动增加呼吸频率和加大潮气量，从而使血中的二氧化碳迅速通过肺泡交换而呼出，在一定程度上可减少二氧化碳蓄积，且硬膜外麻醉操作简便，费用低，并发症少，风险小，在腹腔镜手术中可达到满意的麻醉效果，值得在不具备恢复室的基层医院开展腹腔镜手术中推广应用。

20世纪90年代后期免气腹腹腔镜技术的研究和应用得到了很大发展，其已成为腔镜外科中的一个重要组成部分，在充分肯定免气腹腹腔镜技术优势的同时，还应认识到其技术上的不足和缺憾，主要表现在手术野的暴露受限，肥胖者相对禁忌。相信通过国际间同道们的不断交流，对现有的免气腹装置的不断改进，研制出更新型方便实用的免气腹装置，不久的将来必能完全或大部分取代气腹式腹腔镜手术.那时硬膜外麻醉下行妇科腹腔镜手术将会成为一种首选的麻醉方式。

[参考文献]

[1]谢滨蓉，黄建新 ，王瑜.异丙芬与力月西辅助硬膜外用于腹腔镜手术效果观察[J].实用医院临床杂志，2006，3（1）：76-77.

[2]高林兵,林静云.硬膜外麻醉下经腹腔镜行下腹部手术103例[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(2):110

[3]尤新民译. 腹腔镜胆囊切除术与循环呼吸功能变化[J].国外医学麻醉与复苏分册,1996，17(3):165.

[4]王健. 腹腔镜胆囊切除术中生理变化[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册,1998，19(5)：257-259.

[5]黄晓军，罗启东，张晓薇，等. 不同麻醉方式下妇科腹腔镜手术气腹、对呼 吸功能的影响[J].实用妇产科杂志,2001,17(06)：349-350.

（收稿日期：2007-03-03）

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。