取经“质管”新思维

医疗质量素有医院的“生命线”之称。面对日新月异的时代变革，如何维护医疗“生命”、保障医疗安全是每位医院管理者面临的课题。

结合地域、环境、经济水平等因素，医院的管理者们正在进行一场质量管理新变革。在这场变革中，他们突破旧有思维方式，将医院质量管理融入大时代进行考量，从而让医疗质量与安全管理更为高效、更为落地。

前瞻性的管理思路，勇于创新的改革思想为质量管理领域带来更多实操与活力。

升级标准化，软、硬件管理双管齐下

随着科学技术的进步，医院硬件设施的发展为医院质量管理标准化提供了更为有力的保障。

苏州大学附属第一医院（以下简称“苏大附一院”）正是通过借助现代化设备与现代化管理理念，在提升硬件的同时，加强软件建设，加速了医院质量管理标准化升级。

创办于1883年的苏大附一院是国家卫生计生委首批三级甲等医院，也是江苏省卫生计生委直属的省级重点医院、苏南地区医疗指导中心。2014年，医院门急诊量达到254.8万人次，出院8.16万人次，年手术量达到2.55万台次。

在院长侯建全看来，医疗质量与安全是医院管理的永恒主题，对于一所拥有百年历史的老院来讲，更要与时俱进，维护好医院的这条“生命线”。

面对庞大的就诊人群以及急危重症患者，苏大附一院不断强化内部管理，建立健全内部质控体系，不放过任何一个环节，对于常见的输液质量管理更是格外重视。

基于此，侯建全带领团队建立了一套完善的静脉输液调配质量控制体系。

为保证静脉用药、加药、混合调配操作的标准化、统一化，医院制定并实施了静脉药物加药混合调配工艺技术标准以及残留限度控制标准，从而提高静脉输液质量，为临床提供合格的成品输液。

在输液过程中，更有各项制度保驾护航。医院制定了查对制度、患者告知制度、用药与治疗反应观察制度、管道护理安全制度等标准，并完善了患者出现用药错误或者输液反应时的应急处置预案，全力保障静脉输液安全。

“软件”建设为医疗安全提供了保障机制，硬件投入则让医疗质量安全管理更为高效。信息化建设与静脉配置中心的运行恰恰印证了此点。

医务人员利用“临床用药决策支持软件”系统进行医师用药医嘱、输液合理性配伍、特殊人群用药审核，保证了患者用药安全有效；通过电脑自动打印输液标签和输液卡，避免了以往手工书写字迹不清而造成的差错。

2003年，医院成立静脉用药调配中心，对住院患者输液进行集中配置。其后，条码信息管理系统、智能摆药系统以及智能差错管理系统等操作系统的运用，让医院实现了静脉用药集中调配全过程信息化、智能化管理；而无菌化和悬浮尘控制管理，也改变了以往输液配置暴露于空气存在污染的可能，保证了每袋配置输液的质量。目前，医院利用双向精密配液泵进行静脉输液的调配，从而确保配液更为精确。

在门急诊，医院也沿袭了住院部静脉用药配置中心的管理理念。医院将门急诊输液室配药区单独设置，同静脉用药调配中心一样配备水平层流台、生物安全柜等设备，确保门急诊配液质量。

“硬件”的提升，在促进医院质量管理更为规范的同时，也带来了更多良好的效果。随着静脉用药配置中心的使用，护士的职业安全有了更多保障，与此同时，它也将护士从过去自己动手配药的工作中解放出来，把其更多的时间“还”给了患者，与患者进行沟通交流，增强了医患关系。

科学管理，统一高效运转与质量安全

历经50年的发展，北京大学医学部第三医院（以下简称“北医三院”）奠定了在医疗界的地位。医院每年吸引大量全国各地、海外患者前来就医。2013年，医院年门急诊量达382万余人次，年出院患者7.9万余人次，年手术量达4.8万余例次。

在有限的空间下，医院通过重点科室平台建设、优化流程、技术进步与革新、绩效考核等多种措施将患者平均住院日降低到6.37天，不仅为患者节约费用，也提高了医院的运行效率。

然而，高效率的运转是否会给质量管理带来压力？

在副院长王健全看来，质量与高效可以有机的统一，关键是找对方法。

王健全表示，医院质量控制一方面通过新技术评审与评优，带动质量管理；另一方面需要构建科学合理的全院的医疗服务质量和安全管理体系。

对此，DRGs绩效考评成为医院质量管理的有效抓手。

DRGs（Diagnosis Related Groups）被称为疾病诊断相关分类， 它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把患者人分入诊断相关组，然后判断给医院的支付金额。

虽然DRGs是一种支付方式，但是北医三院让其发挥了更大功效。

据悉，北医三院的DRGs医疗服务质量绩效评价体系包括能力、效率和安全三个维度。“DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，整体评价医疗机构医疗服务的质量效率和资源消耗情况，才能够全面客观地反映医疗机构的水平。”王健全及其团队均感受到了DRGs绩效考评给医院带来的影响。

2009年8月起，北医三院将病例组合指数纳入科室绩效考核体系，2011年8月初，医院率先进入DRGs付费试点工作实质性操作阶段。截止2014年12月31日，医院完成了DRGs付费的病例共计28 788例，涉及26个科室及病房。

DRGs的广泛实施，让医疗质量有了全面的提升。对高风险区域的着重管理，确保了医疗质量管理工作的有的放矢。

近5年来，北医三院的手术量呈现10%左右的递增，2014年全年手术达到53 077例次，其中，手术难度较大、风险较高的中等以上手术占有较高比例。

为了实现手术室高效周转安全运行，医院构建了手术部和手术室集中管理体系，将信息技术部门、后勤保障部门也纳入其中，明确了各部门岗位职责和运行机制，以此确保手术的控制、协调。

这其中，信息化的助力尤为明显。据悉，北医三院针对手术管理工作开发了手术进程监控、手术间的资源分配模块，不仅可以让医务人员实时了解手术状态。同时，医院HIS、LIS、PACS等系统与相关模块进行了无缝隙对接，便于医生能够随时查看患者就医信息，为手术的顺利实施提供了重要保障。

与此同时，医院还完善了手术室患者安全管理、识别、核对制度，要求各个节点的交接、记录均有制度保障。

“质量管理一定是第一位的，在保证安全的同时，我们还加强手术台衔接管理，要求医生准时开台，各部门准时衔接到位，准时接台，这对缩短时间起到了效果；而手术物品供应流程重组、手术物资统一管理、配送等措施也充分提升了手术室使用和护士工作的效率。”王健全表示。

感染“零宽容”，不向基准值妥协

“医院要发展，医疗安全是基础；医院要创新，医疗安全是保障。”大庆油田总医院院长孙启玉如是说。

大庆油田总医院是黑龙江西部地区的医疗中心。2014年，医院本部门诊量达到232.47万人次，位居黑龙江全省之首。如今，由“牛棚起家”的小型医院，已发展成为黑龙江省西部地区规模最大的国家三级甲等医院。

“感染管理是责任、是义务，是各项基础工作的安全平台。”谈及质量安全管理时，孙启玉尤其重视感染管理。

正是基于这样的认识，医院倡导“规范管理、科学监测、追因分析、措施到位”，将预防和控制医院感染工作纳入医疗质量控制的核心，并提出了“零宽容”的管理理念。

在孙启玉及其团队看来，“零宽容”是一个目标、一项追求以及一种工作态度。医院打破了对原有的“医院感染有某一基准发病率”的认可，朝着零发病努力。

医院在进行常规感染管理工作的同时，更加重视防患于未然，着重加强感染风险管理。

信息化管理成为医院感染管理的重要抓手。

2008年医院自主研发了《医院感染管理信息系统》，在黑龙江省首家实施了医院感染管理信息化，专职人员通过信息系统采用综合性监测和目标性监测方法对医院感染病历进行监测。该系统的使用可助医院全面掌握医院感染发病情况、抗菌药物使用、手术切口感染及多重耐药菌管理等相关监测信息。

同时医院根据监测管理要求，对重点人群、重点环节和高危因素进行风险评估，并制定有效的监测计划，采取定期检查与机动抽查等方式开展监测工作。比如在手术科室开展了不同风险指数手术切口感染监测，在ICU开展了导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎及多重耐药菌等监测工作。

为了确保监测信息反馈的有效性，医院建立了医院感染监测数据库，健全信息管理和信息等制度，通过每月、每季度监测分析报告，查找高危因素，并以医疗质量简报公布和反馈临床科室，通过实施科学、有效监控，医院感染风险得到有效控制，医院感染监测工作位居全省首列。

为了让感染管理工作更加深入，更加专业化，近几年，医院引入了具有公共卫生管理、预防管理等背景的高学历人才。相关人才的引入使得医院在感染管理数据挖掘与分析、科学化工作等方面给予了更多助力。孙启玉表示，通过数据挖掘，寻找到潜在、有用的信息，进而进行分析，一定能够让感染管理工作有更大的提升。并且，这种管理不仅对重点指标进行动态监测、还可预测风险，亦或发现潜在风险因素，乃至为临床决策提供支持。

与此同时，医院非常重视日常消毒隔离等基础工作的落实，如在医院新建、扩建、改建项目中，做到感染流程设计在先，任何项目必须服从感染管理流程设计要求；同时对日常监测过程中存在问题，实施医院感染管理“叫停制度”，有权叫停科室及手术医生；并在全院实现操作室标准化管理，使医疗用品的清洁、消毒、存放、存储、使用等各环节标准规范，感染管理体系的不断更新，技术标准的不断完善，使医院感染防控工作快速发展，为医院快速发展提供了有效的保障。