曲马多与吗啡复合芬太尼用于静脉镇痛的临床观察

【摘要】目的：探讨曲马多与吗啡复合芬太尼用于术后静脉镇痛的效果和不良反应的发生率。方法：选择胸科、整形外科患者45例，随机分成T组和M组，T组予曲马多450 mg加氟哌啶5 mg，M组予吗啡8 mg加芬太尼0.4 mg加氟哌啶5 mg，两组均以用0.9%盐水稀释至50 ml行PCIA，记录术后4、8、12、24、36、48小时镇痛、镇静评分。结果：两组患者术后各时段镇痛评分差异无显著性，镇静评分除术后4小时外差异无显著性。结论：曲马多与吗啡复合芬太尼用于静脉镇痛效果确切，不良反应少。

【关键词】曲马多；吗啡复合芬太尼 静脉镇痛

文章编号：1009-5519（2007）17-2582-02 中图分类号：R614 文献标识码：A

随着麻醉学科不断发展，患者对术后镇痛要求也越高，硬膜外镇痛（PCEA）适应证有限，而病人自控静脉镇痛（PCIA）应用更广，特别对于胸部，头面部手术尤为适合，本研究比较曲马多与吗啡复合芬太尼用于胸科、整形外科手术后PCIA的效果。报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：选择期胸科手术、整形外科患者45例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～68岁。胸科为肺叶切除或全肺切除，整形外科为复杂头面部整形手术，术前1天探视患者，取得患者合作，以便术后随访。

1．2 麻醉方法：随机分为两组，即曲马多组（T组）23例，曲马多450 mg加氟哌啶5 mg。M组22例，吗啡8 mg加芬太尼0.4 mg加氟哌啶5 mg。两组均以0.9%氯化钠稀释至50 ml，采用上海怡新电子泵，设定持续注速0.5 ml/h，单次PCA剂量0.5 ml，锁定时间15分钟。两组患者均采用气管插管静吸复合全麻，以异丙酚4～8 mg/（h・kg）恒速泵入，1.5%～2.0%异氟醚吸入维持麻醉。术后患者清醒后拔除气管导管，以视觉模拟评分法VAS方式进行疼痛评分，当评分高于4时，在T组给予曲马多30 mg负荷剂量静脉注入，M组则给予吗啡2 mg作为负荷剂量静脉注入，继之将镇痛泵连接于静脉输注导管上行PCIA。

1．3 观察项目：于手术后4、8、12、24、36、48小时进行随访记录，记录所用药物的剂量，疼痛评分，镇静评分，48小时内恶心、呕吐及排尿困难等情况并观察药物对患者循环、呼吸是否有影响。

1．4 镇痛镇静评分：疼痛采用VAS评分法，0为无痛, ≤4为优良，＞4为不满意；镇静评分四级，0，1，2和3分别是无、轻度、中度和重度镇静。

1．5 统计学方法：采用t检验进行统计学分析。

2 结果

2．1 药物用量：两组中各有4例患者因为术毕VAS评分大于4 ，先给予负荷剂量后行PCIA。T组48小时曲马多用量为（354±69）mg，患者PCA（14.8±9.8）次，M组48小时用量吗啡(6.7±1.3)mg，芬太尼（0.25±0.08）mg，患者PCA(17.9±14.7)次，两组PCA差异无显著性。

2．2 临床效果：两组患者术后各时段VAS差异均无显著性，镇静评分除术后4小时外差异无显著性，见表1，不良反应方面，两组患者术后48小时内恶心，呕吐，尿潴留发生率差异无显著性，对循环呼吸无明显影响。

3 讨论

胸部手术创伤大，整形科手术复杂多样，患者术后剧痛，容易引起患者保护性的减少呼吸，致使潮气量下降，限制肺扩张，而且疼痛限制患者咳嗽排痰，对术后恢复不利，所以术后镇痛效果必须确切，但必须避免麻醉性镇痛药过量引起的过度镇静，使咳嗽反射减弱，甚至发生呼吸抑制，这就给术后镇痛提出更高要求。文献报道静脉持续输注吗啡，芬太尼等自控镇痛，不仅可以达到满意的镇痛效果，而且还可以降低术后应激反应，维持循环系统的稳定[1，2]。

本研究采用电子泵输注药物，血药浓度波动小，药代动力学稳定，较单纯PCA更易引发药物过量，所以对镇痛药物选择及剂量控制相当重要。目前麻醉性镇痛药物仍是最常用的药物，但呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应不容忽视，M组采用吗啡复合芬太尼配方，加强镇痛效果，减少单药用量，降低不良反应的发生率。本组结果VAS评分与国外报道的相似，而恶心、呕吐、尿潴留等不良反应发生率不高，全组患者无呼吸抑制发生。曲马多是可待因的合成类药物，其镇痛效价为吗啡的1/10，作用机制是通过以下途径发挥其中枢镇痛作用：（1）通过与中枢阿片受体的亲和力产生镇痛作用；（2）通过抑制脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺的吸收而增强下行抵制系统的镇痛作用。去甲肾上腺素和5-羟色胺作为与疼痛相关的神经递质,是下行性抑制系统的重要组成部分。曲马多近年来用于治疗各种组织器官的中、重度疼痛，临床上已证实与吗啡、芬太尼一样能产生良好的镇痛效果，且不良反应较少[3，4]。临床上曲马多一般不用于手术麻醉，但近年来研究表明，曲马多在单一途径中镇痛效果较弱，但在体内的协同作用可产生良好的镇痛效果，而不良反应不增加，因其与阿片受体亲和力较弱，有恶心呕吐，加上一定量的氟哌啶可减轻。特别是呼吸抑制发生率低，在术后镇痛的应用日益受重视，多用于单次静脉注射或PCA方式镇痛。以上结果显示曲马多与吗啡复合芬太尼配方相比较，镇痛效果相当，无呼吸抑制发生，所以对于胸科、整形外科等复杂手术的患者的PCIA不论单纯伍用曲马多或吗啡复合芬太尼应用都能取得理想的镇痛效果，不良反应少，安全性高，值得临床使用。

参考文献：

[1] 陈绍祥，张英民，梁 良，等.术后不同镇痛方法对神经内分泌和细胞因子的影响[J].中华麻醉学杂志，2000，20（9）：532.

[2] 严春燕，徐建国，朱四海. 不同止痛模式对胆囊术后患者的血糖及内分泌激素水平的影响[J].中华麻醉学杂志，2000，20（9）：536.

[3] 齐敦益，马正良，刘金东，等.乳腺癌根治术后患者自控静脉吗啡和曲马多镇痛的比较[J].中华麻醉学杂志，2001，18（2）：186.

[4] 徐国海，卢忆海，廖平生，等.静脉和硬膜外泵注曲马多病人自控镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志，2002，18（2）：78.

收稿日期：2007-04-21