瑞芬太尼复合丙泊酚用于妇科腹腔镜手术的研究进展

摘 要 瑞芬太尼复合丙泊酚用于妇科腹腔镜手术时可以有效抑制人工气腹反应，减少应激下的炎症反应，维持血流动力学稳定，保持细胞学稳定，改善微循环灌注，同时减少了术后恶心呕吐等不良反应，是一种较为理想的安全的麻醉方法。

关键词 瑞芬太尼 丙泊酚 人工气腹反应 血流动力学 TXA2 PGI2，过氧亚硝基因子

近年来腹腔镜下行妇科手术已广泛开展，但人工气腹可导致患者的呼吸循环和内分泌系统发生显著改变。瑞芬太尼复合丙泊酚用于妇科腹腔镜手术可以有效抑制人工气腹反应，减少应激反应，满足腹腔镜手术时间较短，患者可迅速苏醒的特点，目前应用越来越广泛。

药理作用

丙泊酚是一种短效静脉全麻药，静注30秒后起效，2分钟后血药浓度达峰值，药物由肝及血浆胆碱酯酶代谢，87.7%代谢产物由尿液排出。对心血管有轻度抑制作用，诱导量后可降低心脏指数，心肌耗氧量也可下降。对呼吸有轻度抑制，诱导量快速注射可引起呼吸暂停。瑞芬太尼是新型超短效阿片类镇痛药，其药理特性很适合靶控输注［1］，瑞芬太尼药代动力学复合三室模型，分布容积小、起效快、消除快、长时间输注无蓄积，不影响术后苏醒，并且其代谢不受肝肾功能影响［2］。阿片类药物通过抑制垂体和肾上腺髓质皮质激素的释放和活动，来调控心血管功能，大量阿片类药物的应用可以明显减少伤害性刺激引起的应激反应。

对人工气腹的反应的影响

人工气腹可导致机体产生一系列神经内分泌的改变及血流动力学的改变［3］，妇科腹腔镜手术气腹可使人体产生应激反应，主要是因为二氧化碳气腹可使腹内压升高，膈肌上移，肺顺应性减少，引起胸腹腔微环境的改变，使机体交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放儿茶酚胺、血管升压素、肾素等，表现为心率增快，血压升高［4］。文献报道吸入及丙泊酚，瑞芬太尼等均可抑制人工气腹反应。赖有平等研究表明丙泊酚与瑞芬太尼均可抑制人工气腹反应［5］，但丙泊酚-瑞芬太尼组各项监测指标均优于单纯应用丙泊酚或瑞芬太尼组，且苏醒更加迅速。Ledoeski等研究发现丙泊酚-瑞芬太尼联用麻醉抑制术中的应激反应较七氟醚-瑞芬太尼有效［6］。丙泊酚是一种新型快速短效静脉全麻药，其作用于大脑皮层，通过提高痛阈来加强其他镇痛药的作用。瑞芬太尼是一种超短效的纯粹μ受体激动剂，作用于大脑皮层中枢，其镇痛作用较强，但其镇痛遗忘作用差，不可单独作用于全麻。丙泊酚与瑞芬太尼两者联合应用既可使患者意识消失，抑制神经反射，又可强效镇痛［7］。

对机体的影响

对患者血液动力学的影响：醉过程中维持循环系统稳定，防止心率血压剧烈波动是保证患者安全的重要因素。丙泊酚对心血管系统有一定的抑制作用，冉红等进行的一项研究表明［8］，丙泊酚复合瑞芬太尼可以减少丙泊酚的用量，减少低血压的发生。毕严斌等进行的一项研究也表明［9］，丙泊酚复合瑞芬太尼相较丙泊酚复合芬太尼能更加有效抑制气管插管时心血管不良反应，对心血管功能异常患者行气管插管更有利，同时丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉维持可保持血液动力学基本稳定，气管插管即刻收缩压及心率均低于丙泊酚芬太尼组，术后恶心呕吐发生率也明显低于丙泊酚芬太尼组。

对患者血浆TXA2/PGI2平衡的调节作用：血栓素A2(TXA2)具有强烈的缩血管和促血小板聚集作用，可导致血管壁损伤而形成恶性循环，还能介导细胞和溶酶体膜的破坏，引起急性炎症反应。PGI2具有扩张血管，抑制血小板聚集作用，降低血液黏度，从而起到抗血栓形成和改善微循环和通气换气功能。同时还能稳定溶酶体膜，抑制炎症反应［10］。TXA2和PGI2的动态平衡是保持血管张力和血小板功能的主要调节系统，他们的比值反应了血管舒缩状态和微循环状态。戴载深等研究发现瑞芬太尼丙泊酚联合麻醉可以抑制妇科腹腔镜手术患者血浆一氧化氮及内皮素的生成［11］，从而对抗机体氧化损伤，维护血管内皮功能。李旭明研究发现丙泊酚瑞芬太尼复合麻醉组较好地保持了TXA2和PGI2的平衡，可见腹腔镜下行妇科手术可以引起TXA2和PGI2的失衡，丙泊酚瑞芬太尼复合麻醉可以更好的维持TXA2/PGI2的平衡，从而更好地维持血液动力学的稳定，改善微循环的灌注。

对内皮细胞通透性的影响：研究表明，过氧亚硝基因子(ONOO-)具有极强的细胞毒性，可破坏内皮细胞的屏障功能，此过程是内毒素所致肺损伤的重要机制之一，而丙泊酚有清除ONOO-的作用［12］。有研究发现在预给丙泊酚后，内皮细胞单层滤过系数减少而蛋白质滤过反射系数增加，提示临床浓度和高浓度的丙泊酚均可拮抗内毒素所致内皮细胞单层通透性的增加，抑制内皮屏障功能的损害。同时推测丙泊酚可能通过抑制ONOO-过量生成这一重要环节，进而减轻内毒素所致的内皮细胞通透性增高以及内皮细胞的损伤，从而为丙泊酚可以更加广泛的应用提供有力的证据。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚应用于妇科腹腔镜手术是目前较为理想的麻醉方法，可以有效抑制二氧化碳所引起的人工气腹反应，减少麻醉及手术过程中发生的应激反应，保持相对稳定的血液动力学，维持细胞学稳定，同时减少了传统镇静镇痛药可能发生的术后恶心呕吐现象，值得在临床中推广应用。

参考文献

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5 Lar,赖有平,孙来保,等.丙泊酚瑞芬太尼抑制妇科腹腔镜手术气腹反应的研究［J］.国际医药卫生导报,2009,15(6):53-56.

6 Ledoesky T,Bein B,Hanss R,et al.Neuroendocrine stress respone and heart rate variability :a comparison of total intravenous versus banlance anesthesia［J］.Anesth analg,2005,101(6):1700-1705.

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8 冉红,高晓翠,王瑞,等.瑞芬太尼及丙泊酚联合TCI对高龄患者血流动力学的影响［J］.陕西医学杂志,2008,37(2):213-215.

9 毕严斌,邵伟,等.丙泊酚+瑞芬太尼与丙泊酚+芬太尼全凭静脉麻醉效果比较［J］.山东医药,2008,48(13):76-77.

10戴载深,何永传,等.丙泊酚瑞芬太尼复合麻醉对妇科腹腔镜手术中患者内源性一氧化氮及内皮素的影响［J］.中国基层医药,2005,12(6):713-714.

11李旭明.丙泊酚、瑞芬太尼复合麻醉对妇科腹腔镜手术患者血浆TXA2/PGI2平衡的调节作用［J］.Strait Pharmaceutical Journal,2009,21(2):91-93.

12Gao J,Zeng B X,Zhou L J,et al.Protective effects of early treatment with propofol on endotoxin-indused acute lung injury in rats［J］.British Anesthesia,2004,92:277-279.