经皮穿颅冲洗加腰穿注入生理盐水治疗老年慢性硬膜下血肿

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0140-02

【摘要】目的：观察经皮穿颅冲洗加腰穿注入生理盐水治疗老年慢性硬膜下血肿的疗效和术后并发症。方法：104例患者分为治疗组(52例)和对照组(52例)，治疗组采取经皮穿颅冲洗加腰穿注入生理盐水治疗；对照组单纯采用钻颅冲洗并引流，余治疗同治疗组。结果：术后1d颅脑CT示治疗组血肿较术前减少80%；对照组减少60%，张力性气脑4例。术后30d复查CT，治疗组完全恢复率100%，对照组血肿复发4例。结论：经皮穿颅冲洗加腰穿注入生理盐水治疗老年慢性硬膜下血肿，可使脑组织尽快膨胀和复位，术后并发症少。

【关键词】血肿穿刺；腰穿；慢性硬膜下血肿

Percutaneous burr-hole irrigation and lumbar puncture inject liquidin the treatment to aged of chronic subdural hematoma.Zhao Xinjiang，Lin Chunlian，Lin Bo.(The peoples hospital of Guan county，Shandong 252500)

【Abstract】Objective：Obsere the curative effect and postoperational complications reduced by percutaneous cranial puncture wash and lumber puncture wish infusion of NS in treatment of the aged chronic subdural hematuma.Methods：Total 104 cases are divided into two groups，trial groups(52 cases) and control(52 cases).The trial group used the treatment of percutancous cranial washing puncture and lumber puncture wish infusion of NS，The control group adopted skull puncture wish and drainage.Results：After operation a day skull brain CT hints the treatment set blood swollen reduced 80% before comparing surgical operation，but the matched control group reduced 60%，the tension gas brain hae 4 cases.Replying after operation for 30 days to check the skull brain CT treatment set a complete intauration rate was 100%，matched control 4 bloods were swollen to replapse.Conclusion：Perculaneous cranial puncture wash and lumber puncture wish infusion of NS in treatment of the aged chronic subdural hcmatoma，which can make brain organization to inflate as soon as possible with reply，after operation the complication is little.

【Key Words】Percutaneous cranial puncture(hematoma burr-hole)；Lumbar puncture；Chronic subdural hematoma

我院自2002年5月~2008年5月共收治老年慢性硬膜下血肿患者104例，采用经皮穿颅血肿冲洗引流并腰穿蛛网膜下腔内注入生理盐水治疗52例。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男82例，女22例，年龄65～87岁，有明确头部外伤史92例；病程3w～3个月。随机抽样将病人分成两组，治疗组：52例，男40例，女12例，年龄65～87岁，平均72.7岁；对照组：52例，男42例，女10例，年龄66～85岁，平均70.5岁。治疗组和对照组临床资料相似，有可比性。

1.2 临床表现：痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、意识障碍等是大部分患者的临床表现。治疗组：浅昏迷12例，嗜睡28例，一侧肢体肌力Ⅱ~Ⅲ级12例，Ⅳ级肌力28例；对照组：浅昏迷10例，嗜睡26例，一侧肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级14例，Ⅳ级肌力26例。

1.3 辅助检查：全部病例均经头颅CT检查确诊。治疗组：单侧血肿46例，双侧血肿6例，示低密度20例，等密度'6例，高密度12例，混杂密度4例；根据多田公式计算血肿量60~220ml。对照组：单侧血肿44例，双侧血肿8例，示低密度18例，等密度16例，高密度12例，混杂密度6例；血肿量50~210ml。

1.4 方法：治疗组采用经皮穿颅血肿冲洗引流并腰穿蛛网膜下腔内注入生理盐水治疗。病人侧卧位，局部麻醉下，根据CT定位，选血肿最大层面上为穿刺点并确定穿刺方向，选用北京万特福医疗器械有限公司生产的2cm长YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，安装于枪式电钻后，快速穿透颅骨、硬膜进入血肿腔，拔出钻头，加密封盖，连接侧管，固定引流管，反复用生理盐水1000～2000ml进行冲洗至血肿液澄清为止。血肿冲洗完毕后助手在腰3、4间行腰穿，穿刺成功后，把硬膜外导管放入蛛网膜下腔，并外接三通管，用生理盐水缓慢滴入，保持脑脊液压力150~180mmHg，术后去枕平卧位，24h内拔除腰穿导管。静脉滴注抗生素防止感染，点滴复方氯化钠2000～3000ml，术后不用脱水剂，24h后复查颅脑CT；一般2~3d拔除脑引流管。对照组采用小骨窗开颅或单纯钻颅术，生理盐水反复冲洗血肿腔并置管引流，余治疗同治疗组。

2 结果

治疗组术后1d颅脑CT示血肿较术前减少80%，无脑内出血，无张力性气脑，嗜睡28例患者术后1d意识恢复正常，浅昏迷的12例患者术后2d意识恢复正常，术后30d复查CT，无慢性硬膜下血肿复发，完全恢复率100%。对照组颅脑CT示血肿较术前减少60%，颅内张力性气脑4例，无脑内出血，嗜睡26例患者术后1d有20例意识恢复正常，浅昏迷的10例患者术后2d有8例意识恢复正常，术后30d复查CT，6例混杂密度和12例高密度患者各有2例慢性硬膜下血肿复发，行开颅血肿清除治愈。

3 讨论

老年慢性硬膜下血肿是神经外科临床常见病之一，绝大多数都有轻微头部外伤史，本组有92例(88%)。也有相当数量病人无颅脑外伤史，文献报道占46%[1]。尤其老年人的前额或后枕部着力时，脑组织在颅腔内的移位动度较大，容易撕裂桥静脉，还可损伤静脉窦、蛛网膜颗粒，或硬脑膜下水瘤受损出血。目前认为慢性硬膜下血肿不断扩大的原因与以下因素有关：①老年人的脑萎缩；②病人颅内压降低；③脑静脉张力过高；④有凝血机制障碍。

慢性硬膜下血肿的手术治疗，无论开颅血肿消除还是双钻颅血肿引流，术后并发症为3.7%～38%[2]。如血肿复发、颅内出血或张力性气脑，给病人的预后带来不利影响。笔者采用经皮穿颅血肿冲洗引流并腰穿蛛网膜下腔内注入生理盐水治疗慢性硬膜下血肿，在减少并发症方面取得了满意疗效。而对照组出现血肿复发4例，张力性气脑4例，各占7.7%。由于老年人多数有脑萎缩，受慢性硬膜下血肿压迫的脑组织复位需要一个比较长的时间过程，笔者采用腰穿蛛网膜下腔内注入生理盐水，可促进脑组织尽快膨胀，这样可加快血肿腔的消失，加快脑组织复位。该方法具有损伤小、费用低、安全、方便、简单、有效等特点。

通过实践笔者体会到为减少术后血肿的复发，操作时应注意如下环节：①由于慢性硬膜下血肿张力高，穿刺成功后陈旧性积血多喷涌而出，要注意缓慢减压，以免诱发颅内出血。DiazP[3]和SomaJ[4]分别报道了2例和1例慢性硬膜下血肿术后并发脑内血肿的病例，分析认为其机制可能与迅速减压导致脑血流量急剧增加，诱发血管破裂有关。②选用柔软且有较多侧孔的引流管，置管应尽量达到血肿前部区域最高点，以利术中、术后排气，减少复发。③置管的过程中应谨慎操作，以免戳破蛛网膜，产生大量引流液及造成硬膜下积液。④术中应用大量生理盐水反复冲洗，并调整冲洗管的方向，务必将絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出。⑤术中注意冲洗的入量和引流量，一旦被血块阻塞引流管，入量大于出量，可能会导致桥静脉的撕裂，产生严重后果。⑥对于多房性或有机化倾向的血肿应果断采取骨瓣开颅加血肿壁剥离术，防治血肿复发。⑦对于术后引流欠佳的慢性硬膜下血肿，不能盲目地延长引流管留置的时间，一般2~3d拔除，以免造成颅内感染等严重的并发症。白映红[5]报道了2例慢性硬膜下血肿术后并发硬膜下脓肿的病例，并认为术后引流管留置时间过长可能为重要因素之一。

【参考文献】

[1] 刘窗溪，韩国强，刘建等.老年高血压慢性硬膜下血肿56例分析.中华神经外科杂志，2003，19：233.

[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：435~450.

[3] Diaz P，Maillo A.Intracerebral hemorrhage following chronic subdurai hematoma evacuafion：report of 2 cases and review of the literature.J Neurocirugia(Astur)，2003，14(6)：537~538.

[4] Sousa J，Golash A，Vaz J，et al.Spontaneous intracerebral haemorrhage following evacuation of chronic subdural hematomas.J Clin Neurosci，2004，11(7)：794~796.

[5] 白映红.慢性硬膜下血肿术后硬膜下脓肿形成2例.临床神经外科杂志，2004，1(2)：65.

[收稿 2008-12-18]