输卵管妊娠的非血管介入治疗

[摘要] 目的 探讨经输卵管途径治疗输卵管妊娠的可行性及临床疗效。方法 采用介入输卵管插管方法,插管成功后注入甲氨喋呤60 mg治疗31例输卵管妊娠。结果 28例获得成功,3例中转手术,未出现严重并发症。结论 经输卵管插管治疗输卵管妊娠方法简便,安全、有效。

[关键词] 输卵管妊娠;输卵管插管;介入放射

[中图分类号] R714.22;R816.91

[文献标识码] B

[文章编号] 1671-7562(2009)04-0314-03

在异位妊娠中,95%以上属输卵管妊娠,对早期或未破裂期的输卵管妊娠主张采用非手术治疗,其目的在于保留输卵管。经宫腔输卵管途径药物注射技术已被临床所接受。我院从2008年3月至2009年3月,采用介入导管输卵管插管方法治疗输卵管妊娠共31例,取得了满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例输卵管妊娠患者均为我院住院病例,年龄21~34岁,平均29岁;其中19例有生育史,6例有输卵管妊娠史,4例有人流史;2例为初次妊娠。停经、不规则阴道流血及下腹疼痛为其主要临床症状,停经平均(48±9) d,其中24例伴有不规则阴道流血,16例伴有下腹隐痛。血β-绒毛膜性腺激素(β-HCG)64~10 000mIU•mL-1(本院正常参考值为0~3 mIU•mL-1),平均(2 480±2 041) mIU•mL-1。B超探查包块直径0.9 cm×1.4 cm至3.9 cm×5.7 cm,平均2.41 cm×2.83 cm,均未见明显胎心搏动。妊娠胚囊在右侧输卵管25例,左侧输卵管6例;3例盆腔有少量液体。所有病例生命体征正常。

1.2 仪器设备

采用日本日立公司1000 mA DFA-100心血管数字减影X线机,美国COOK公司生产的FTC-900输卵管插管装置。

1.3 操作方法

患者排空膀胱后仰卧于导管床上,取膀胱截石位,给予阿托品0.5 mg肌肉注射,常规无菌操作,扩阴后,选用非离子型造影剂在X线透视下行常规子宫输卵管造影术(HSG),观察宫腔形态、大小及宫角位置。然后旋转X线机C形臂,选择显示宫腔和输卵管妊娠阻塞部位的最佳位置,将导管插到患侧子宫角部,尖端顶住输卵管开口,利用导管、导丝技术,用5F和3F导管行选择性输卵管插管造影术(SSG),观察孕囊大小及位置,确定患者输卵管有增粗、扩张、囊状团块着色。明确孕囊位置后,经3F导管以每分钟2~3 ml的速度缓慢注入甲氨喋呤(MTX)60 mg与造影剂的混合溶液。注药完毕后,留置导管5 min防止药物反流,而后取出导管,手术结束。

1.4 术后观察及处理

术后卧床休息7~10 d,主要观察血压及有无腹痛、阴道出血等,同时给予抗生素预防感染,每隔3 d监测血β-HCG,1周B超检查包块情况。术后随访2~3个月。

1.5 统计分析

采用SPSS 11.5软件包。

2 结果

本组31例中30例一次插管成功,1例术前血β-HCG>10 000 mIU•mL-1者经反复调整导管导丝角度,最后插管成功,插管成功率100%。其中治愈28例,治愈率90.32%,中转手术3例。本组病例输卵管均有不同程度增粗,孕囊造影显示均良好。术后3 d复查血β-HCG,24例下降幅度>50%;4例下降幅度50%;3例术前血β-HCG>10 000 mIU•mL-1者,术后血β-HCG未见下降,同法行第2次治疗后血β-HCG仍未见下降,遂中转外科行腹腔镜手术治疗。本组31例均未出现明显的并发症及药物毒副反应,治愈的28例平均29 d出现月经。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症,处理不及时可引起严重后果。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和宫颈妊娠等,其中输卵管妊娠最为多见。

输卵管妊娠可发生在壶腹部、峡部、伞部及间质部,以前二者居多,约占85%(壶腹部60%,峡部25%)。因为有发生输卵管破裂的危险,传统的治疗方法多采用手术切除。随着输卵管妊娠早期诊断水平的提高,增加了非手术治疗的几率。

目前各种非手术治疗方法颇多,利用插管技术处理输卵管妊娠是近年来介入治疗学领域的新拓展,它用导丝导管经阴道子宫插入输卵管局部给药,全身反应甚少,手术过程简便、快捷、安全,成功率高,导丝可直接穿刺入孕囊,注入药液时由于液压作用,药液能渗入输卵管壁和滋养层之间,促进滋养层的剥离和细胞坏死,导致胚胎死亡。自1985年Platia等[1]首次报告应用选择性输卵管插管方法治疗近端输卵管阻塞获得成功后,1990年Risquez等[2]报道用此法治疗输卵管妊娠,随后国内也相继报告将该技术应用于临床[3-5]并获得成功。

输卵管妊娠介入治疗所用药物主要是MTX和5-Fu等抗代谢类抗肿瘤药物,临床多用MTX。Tanaka等[6]1982首次报道选用该药治疗输卵管妊娠获得成功,现已得到肯定并有很大发展[7]。MTX是有效的叶酸拮抗剂,可与二氢叶酸还原酶结合抑制其作用,使四氢叶酸合成障碍,干扰DNA合成,是抑制快速增长细胞(如妊娠滋养细胞)生长的理想药物。妊娠滋养细胞对该药较敏感,注入后局部浓度增高,滋养细胞分裂受阻,使异位妊娠胚胎组织发育停止,坏死脱落并被吸收而免于手术。MTX可杀死胚胎但又不破坏组织,可保持输卵管通畅,因此可用于治疗各种类型的异位妊娠。

一般认为,本法主要适用于未破裂的输卵管妊娠,孕期不超过8周,未见明显胎心搏动,血β-HCG10 000 mIU•mL-1者,行介入治疗应谨慎。有文献[8]报道,治疗前血β-HCG超过10 000 mIU•mL-1者,治疗失败率比10 000 mIU•mL-1以下者高10倍。

发生在输卵管任一部位的异位胚囊均能通过介入途径治疗,尽早明确诊断,胚囊较小时愈适宜介入治疗。孕期不超过8周是行局部药物灌注较佳的时机[9]。过去认为,只有在胚囊直径小于3.0 cm时,药物灌注疗效才确切。近年来随着操作技术的提高,对此观点有所转变,直径超过3.0 cm的胚囊,只要未发生破裂大出血,均可通过多次局部灌注得到治疗[3]。本组病例胚囊直径最大达5.7 cm,经多次灌注也得到治愈。

经阴道子宫入路行输卵管插管对介入放射医生而言,是一种较为简便的操作,危险性相对较小,一般都能成功。但本组有1例术前血β-HCG>10 000 mIU•mL-1者经反复调整导管导丝角度,最后才插管成功。分析其原因,可能系其血β-HCG异常高,滋养细胞过度活跃,宫内膜明显增厚,宫角被遮盖而导致插管困难。

总之,本疗法的特点是在X线监视下直观操作,将导管直接插到妊娠部位或最大限度地接近妊娠囊,向输卵管内注入MTX,既可使输卵管妊娠的局部组织具有较高的药物浓度,又可减少全身用药产生的副作用,本组病例均未发生并发症。本法的最大优点是可最大限度地保持患侧输卵管完好通畅,从而保留患者生育能力;如果治疗无效,还有机会进行手术治疗。我们认为,用选择性输卵管插管方法治疗输卵管妊娠,无特殊禁忌证,方法简便、安全,治疗成功率高,副作用少,患者易接受,对要求生育者更为适宜。

[参考文献]

[1]Platia M P,Krudy A G.Transvaginal fluoroscopic recanalization of a proximally occluded oviduct[J].Fertil Steril,1985,44(5):704-706.

[2]Risquez F,Mathieson J,Pariente D,et al.Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy by retrograde selective salpingography and intraluminal methotrexate injection:work in progress[J].Hum Reprod,1990,5(6):759-762.

[3]单鸿,马壮,姜在波,等.未破裂期输卵管妊娠的介入治疗[J].中华放射学杂志,2000,34(2):78-80.

[4]赵新建,马新文,刘兵远,等.输卵管妊娠的介入治疗[J].实用放射学杂志,2001,17(2):114-115.

[5]唐郁宽,陈汉威,利开仿,等.介入治疗输卵管妊娠的初步探讨[J].介入放射学杂志,2000,9(4):202-205.

[6]Tanaka T,Hayashi H,Kutsuzawa T,et al.Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate:report of a successful case[J].Fertil Steril,1982,37(6):851-852.

[7]Goldenberg M,Bider D,Oelsner G,et al.Treatment of interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy[J].Fertil sterile,1992,58(6):1234-1236.

[8]欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):309-312.[9]Shalev E,Peleg D,Bustan M,et al.Limited role for intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,1995,63(1):20-24.

[收稿日期] 2009-01-18