大多角骨拇指腕掌关节脱位治疗策略

大多角骨骨折在临床罕见，仅占所有腕骨骨折的3%~5%［1］，大多角骨骨折可按Walker分型［2］来确定骨折类型，其常合并其他损伤，如拇指腕掌关节脱位、Bennett骨折、舟骨骨折。少数患者由于跌倒拇指过伸导致大多角骨骨折，大多数患者为高能量损伤，临床也可见开放性损伤。无移位的大多角骨骨折早期诊断困难，容易出现漏诊［3］。第一掌骨基底或鼻烟窝区损伤，引起疼痛和关节活动受限，可能提示大多角骨骨折。对于大多角骨骨折，早期确诊和治疗能保证良好的拇指腕掌关节复位，避免后期出现拇指腕掌关节僵硬、虎口挛缩、创伤后关节炎等并发症。大多角骨骨折可以采用非手术治疗，也可以采用手术治疗［4-7］。本研究旨在探讨大多角骨骨折诊断和治疗的方法，报道如下。

1病例报道

例1，女，34岁。因右手拇指受到撞击就诊，自述拇指鱼际区疼痛。检查见鱼际周围肿胀，拇指活动范围减小，触诊时鱼际区疼痛。X线片未发现明显骨折。因为患者疼痛严重，怀疑舟骨骨折，给予腕关节支具固定。1周后复查CT片显示Ⅲ型大多角骨骨折，骨折对位、对线良好，拇指腕掌关节显示对合关系正常。给予腕关节功能位石膏固定，6周后拆除石膏进行康复锻炼。末次随访时临床检查显示无疼痛，拇指、手腕的功能和运动正常，因患者功能完全恢复未进一步拍摄X线片。例2，女，45岁。骑电动车与机动车相撞，伤及左手。患者自述第一掌骨基底部疼痛、压痛，拇指运动障碍。X线片显示大多角骨骨折合并拇指腕掌关节脱位。试行手法复位，但脱位极不稳定，提示拇指腕掌关节周围关节囊、韧带损伤严重。入院后完善术前检查，第2天在臂丛麻醉下行切开复位克氏针固定术。患者平卧于手术台，患侧上肢应用止血带。取桡背侧入路，作长约5cm的切口。显露大多角骨，见桡侧关节囊和背侧关节囊均已裂开，拇指腕掌关节脱位。大多角骨背侧劈裂骨折，骨折按Walker分型属于Ⅱa型。清理关节内积血和嵌顿软组织，牵引复位拇指腕掌关节，使用2枚直径1.0mm的克氏针贯穿第一掌骨和大多角骨，首先稳定拇指腕掌关节。再复位大多角骨骨折块，使用2枚克氏针固定移位的骨块。摄X线片证实复位固定满意后，修剪克氏针长度，克氏针留置于皮外，6周给予拔除，同时进行腕关节功能锻炼。末次随访时临床检查见患者无疼痛，拇指、手腕的功能恢复正常（图1）。例3，男，32岁。从梯子坠落，伤及左手。患者自述鼻烟窝处疼痛，拇指运动障碍。X线片显示大多角骨粉碎骨折，拇指腕掌关节脱位，骨折按Walker分型属于Ⅴ型。入院后完善术前检查，第3天在臂丛麻醉下行闭合复位克氏针固定，患者平卧于手术台，C型臂X线机定位大多角骨，牵引复位拇指腕掌关节，首先使用1枚直径1.0mm的克氏针稳定脱位的拇指腕掌关节，再用2枚克氏针固定大多角骨骨折。X线片证实复位固定效果满意后，修剪克氏针长度，克氏针留置于皮外，6周后拔除，见拇指腕掌关节间隙稍增宽，关节对应关系正常。末次随访时临床检查见患者无疼痛，拇指捏力和手腕的握力较对侧稍差。例4，男，76岁，木工，电锯伤后就诊。患者自述5h前因左前臂受到严重电锯伤，查体见伤口位于前臂掌侧，长约15cm，骨骼、血管、神经外露。X线片显示左桡骨远端骨折，第一掌骨基底骨折，大多角骨骨折，拇指腕掌关节脱位，骨折按Walker分型属于Ⅱa型。入院后立即行清创探查手术，术中见桡动脉断裂，尺神经挫裂伤多根肌腱断裂，分别给予吻合和松解。桡骨远端给予外固定架和克氏针固定，使用1枚克氏针复位固定第1掌骨基底骨折后，见拇指腕掌关节稳定，无脱位倾向，大多角骨骨折未行特殊处理。术后10个月取出外固定，术后24个月因多发骨折导致腕关节粘连，后期关节活动受限，但拇指捏力正常。

2讨论

大多角骨骨折是罕见的损伤，常合并周围关节囊和韧带损伤，同时也常有拇指腕掌关节脱位。拇指腕掌关节周围有5组韧带［8］，大多角骨骨折的同时，一般会损伤其中的部分韧带。拇指腕掌关节本身属于鞍状关节，活动度大，这也是骨折常常合并拇指腕掌关节脱位的原因。5组韧带中包括2组囊外韧带：尺侧韧带、第一掌骨间韧带；3组囊内韧带：后斜韧带、桡背韧带、前斜韧带。有文献［9］报道称前斜韧带是拇指的主要稳定结构；Lin等［10］报道桡背韧带和前斜韧带在稳定拇指腕掌关节中起着重要作用；D’Agostino等［11］指出桡背韧带是最强和最坚韧的拇指腕掌关节韧带。笔者认为拇指腕掌关节周围韧带解剖结构复杂，部分结构属于关节囊增厚，术中不容易将每组韧带区分开来。当出现拇指腕掌关节脱位时，必须仔细评估周围韧带的状况；当不能达到闭合复位时，可能需要行切开复位，然后通过紧缩缝合修补桡背韧带。拇指腕掌关节脱位和大多角骨骨折的损伤机制主要包括间接轴向挤压与直接背侧撞击。间接轴向挤压常由跌倒后拇指过伸导致，拇指腕掌关节处于极度背伸位，外力从拇指沿第一掌骨向近侧传导，导致大多角骨在第一掌骨的底部和桡骨茎突之间被挤压，出现大多角骨体的桡侧剪切骨折、尺侧牵张骨折、纵向的剪切骨折或者粉碎性骨折。这会对拇指腕掌关节韧带造成损伤，并可能导致其不稳定。直接背侧撞击可以导致大多角骨横形骨折，其属于Ⅰ型骨折，但在临床罕见［6］。拇指腕掌关节脱位都是向背侧脱位，可能是由于大多角骨骨折后，往往都有桡背韧带的损伤，且拇指腕掌关节在受伤瞬间常处于极度背伸位。部分大多角骨骨折难以诊断，通过标准X线片检查容易出现漏诊，而通过CT片可以增加诊断的准确性。大多角骨骨折既可采用非手术治疗，也可采用手术治疗［4-7］。采用的治疗方案取决于骨折的类型和移位的程度，年轻、关节面塌陷、合并拇指腕掌关节脱位者需要采用手术治疗；无关节面塌陷、未合并拇指腕掌关节脱位者仅需要腕部制动3~6周，因为残留的关节内台阶可能会有出现拇指腕掌关节骨性关节炎的风险。潜在的韧带损伤伴随着关节内骨折，将导致拇指腕掌关节严重不稳定，导致关节退行性改变和关节软骨损伤。笔者认为，重视拇指腕掌关节的解剖、正确地处理拇指腕掌关节脱位、给予有效的固定是治疗这类疾病的关键；其次是要消除关节内的台阶，尽量做到大多角骨的解剖对位，这是腕关节获得良好功能和预防后期关节退行性改变的前提。

作者：段向东 齐尚锋 陈新 王卫国 汲长蛟 单位：山东中医药大学附属医院骨科