保自助收费准确性信息化保障措施

【摘要】目的防止过度医疗，减少人为操作，规避医保政策风险，利用医院信息化系统来保障医保自助缴费准确性。方法从患者自助和院方自查两个维度完善了收费准确性控制机制，有针对性地改造医院信息化系统，升级住院自助收费到手机床旁支付，实时更新医保物价规则并提前预警和预结算，把数据质量纳入PDCA管理。结果根据改造医院信息化系统前后住院医保反馈的拒付率，和患者满意度数据，均P＜0.05，差异有统计学意义。结论在医保政策日益影响医院业务收入的形势下，医院信息化系统应当及时地进行流程优化、系统改造或重建，应以医保自助收费准确性为抓手，实时更新医保物价规则，保障医保的合规性和医院收入的纯粹性，从而实现“医、保、患”三方权益共赢。

【关键词】医保;自助收费;准确性;信息化

自2009年我国启动新医改以来，就提出了“三医联动”，协调推进医疗、医保、医药一体化配套改革。其中医保统一协调三者关系，起着相当关键的角色，对医院过度性医疗、违规性收费，以及个人、团伙的骗保行为起着约束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》［1］，表明了国家对机构和个人违章，以及欺骗、诈骗等骗保行为零容忍的立场。目前绝大多数医院的医保业务运行在计算机信息化系统上，如何使用信息化技术来保障医保数据的准确性、符合医保基金使用规则，应该成为医疗机构和医保部门共同关注的事项。医院人均住院费用一般远大于人均门诊人次的费用，住院医保收入也一般都多于门诊医保收入，所以国家、省、市各级医疗保障部门以住院控费为抓手，近年来密集推出各种政策措施［2］。适逢国家同时在推智慧医院建设标准，把信息化技术和平台用于“自助医保”，可以为医保自助收费的准确性提供系统性支持，防止过度医疗，减少人工操作和失误，规避医保政策风险，本文就有关的实践做以下总结和探讨。

1对象与方法

某院是深圳地区一家三级甲等妇幼专科医院，日门诊量在5000～7000人次，实际开放床位836张，病床使用率80.8%。医保科有7人，负责全院医保物价管理及医保窗口咨询工作。2017年12月由医保科牵头，联合医务、信息、病案、财务、质控等职能部门成立医保联合协调工作组，在临床科室设立医保信息专员［3］，较早地把握住了医保支付改革方向，提前就疾病诊断相关分组(Diagnosisrelatedgroup，DＲG)、病种分值付费的原理和方法进行了全院性的继续教育培训，并参与了深圳版的病案首页格式设计。为此该院成为深圳市C－DＲG医保收付费改革［4］9家试点医院之一，2021年2月起，又率先对接深圳市DIP医保病种分值付费。按照医保联调工作组的部署，某院医保科申请到“住院医保智能化监管专项”经费，信息中心负责具体实施，从患者自助和院方自查两个维度完善了收费准确性控制机制，对医院住院原有流程和信息系统进行优化、改造。

1．1落实“智慧服务”标准，把自助收费从门诊扩展到住院医保

“住院医保智能化监管专项”立项前，某院医保联调工作组就在省市专家的指导下，深入学习了医保法规条文和DＲG、病种分值付费等文件通知，按照信息化项目管理的标准进行需求分析，对照最新的医保政策来制定数据质量控制规则，梳理医保患者经门诊医生收治入院到出院结算整个流程，更新药品目录、医疗服务设施诊疗项目、医用耗材目录医保三大目录，验证相关的手麻、检验、医生工作站等多个子系统数据一致性，力图把计算机软硬件跟网络优势整合起来，保障医保数据的合规性、准确性，通过患者自助服务模式来弥补临床医护人员、登记收费人员、医保物价人员的人力不足。某院是2015年大规模在门诊候诊大厅架设自助机，先是给门诊自费患者提供挂号、收费、打印门诊病历等服务，后扩展到深圳市医保患者，的确大大减轻了高峰期排队压力，也减少了窗口收费人员。“住院医保智能化监管专项”正值国家卫生健康委智慧医院建设标准之《医院智慧服务分级评估标准体系》［5］正式颁布，其中“2级:医院内部的智慧服务”包括在线支付、床旁结算，以及“医保患者可通过自助机完成结算”等，“5级:基于医院的智慧医疗健康服务基本建立……医保类线上支付等”。为此纳入“智慧服务”所有涉及医保的标准，将门诊自助机的实施经验扩展到住院医保登记和收费结算，开发了医保物价及住院清单查询系统、预交金自助缴费系统［6］、自助出院结算及医保支付系统，用安装在病区的自助机代替相当一部分院方工作人员的服务，缓解了患者集中办理出院结算的压力。另外，优化住院部床旁结算流程，以线上支付替代以前的便民服务措施(收费员推结算小车到病房办理出院结算)。患者可以用自己的手机下载医院自助出院结算APP，浏览治疗项目清单和医保报销比例，审核无误后即可支付住院费用，无纸化的住院费用电子票据也就“开出”保存在手机里。当然患者还是可以到病区自助机自行打印盖有医院印章的纸质发票。若对收费项目和金额有疑问，患者可以随时质询APP的“在线真人客服”，即使是晚上，该院在开通“机器人客服”之外也安排有1名值班人员。

1．2对接“数字医保”资源，实时更新医保和物价规则，提前预警

“住院医保智能化监管专项”于2021年2月启用DＲG/DIP整合平台和医保物价精细化管理系统，向医保开放住院电子病历数据接口，系统设计时强调双向数据交换。并于2021年5月7日顺利地通过了广东省定点医疗机构医保平台的“API嵌入式接口”的验收，即按照医保2021年最新的规则要求和统计口径实时向省市医保部门上传医保结算清单。在临床医生工作站的同一操作界面集成“医保物价规则库”，该库技术上实现“数字医保”和“网上医院”对接，跟踪医保和物价规则变动并实时更新。“病种分值库(DIP)”和“C－DＲG指标库”也放在这一平台，医保科具体负责基础字典和三大医保目录维护，下放药品审核权限给临床科室医保信息专员，把国际疾病分类ICD－10、手术与操作分类ICD－9－CM－3的编码及维护权限给病案编码人员。临床医生在撰写首次病程记录时，系统就会显示弹窗信息“某某病种的分值、平均治疗费用、平均住院时间”，治疗期间医生开的医嘱若涉及超标或违规的项目，系统自动触发预警。医生也可以通过集成的“医保审核”按键，在患者出院前进行批量自查，若对于自查结果或医保规则有疑问，医生可以跟科里的医保信息专员和医保科人员讨论。医保科人员有专门的管理模块，每天集中审核待出院患者的结算项目，也可预先干预“特殊患者”、“特殊医生”的诊疗过程，规避数据上传“医保拒付”的风险。

1．3紧抓“数据质量”管理，确保医保准确性进入PD-CA良性循环

应该承认应用新技术肯定会带来的风险，自助收费增加了患者选择的灵活性，减少了医院的人力投入，但是也增大了出错概率。为控制医保差错风险，医保联合工作组以数据质量为抓手，以医保拒付率来评价医保自助收费准确性，把“全面质量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念贯彻到“住院医保智能化监管专项”中。首先计划(Plan)阶段是建章立制，覆盖宣讲培训、登记入院、病程监控、结算出院、医保总结整个流程，确保计划有效落实。医保自助收费数据的准确性，是基于医院临床数据中心(Clinicaldatarepository，CDＲ)［8］基础上的闭环式数据治理。根据医保拒付和院方自查的历史数据错误，医保联调工作组把《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》和医保结算清单统计口径等标准和要求，逐步整合到新来医生入职培训、住院医师规范化培训、临床科室教学例会、疑难编码讨论等制度中去。实施(Do)阶段的重点放在登记入院环节。患者及其家属在办理入院登记时的依从性一般都比较高，就本次医保入院患者信息匹配出临床数据中心的历史病历，推行“患者信息完善制度”，要求患者补齐和修正用于医保和诊疗的个人信息，在患者自助登记的APP里面温馨提示可能的填写错误，如现住址、医疗付费方式、健康卡号(医保卡)、新生儿出生体质量、新生儿入院体质量等，在院方窗口还可以显示以往住院费用、自付金额、医保违规记录等。这个环节主要是从医院端的机制来保障数据的准确性。在住院治疗环节，患者手机的APP自动接收每日清单，有关自费药品或耗材使用的知情同意书也可以用手机签署;医生工作站和医保科的电脑，会自动提醒所开的医嘱是否符合临床路径、是否接近医保物价规则的警戒限，也就是临床辅助诊断决策支持系统(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省医保结算平台接口，以及某院的“医保规则物价库”。这个环节的运行机制重点在于要保证患者自觉地行使自己的权利，主动核对和沟通院方诊疗行为，从患者端来保障数据的准确性。在结算出院环节，“住院医保智能化监管专项”开发了供医保物价人员、临床科室医保信息专员使用的出院预结算程序。针对早晨医保患者出院集中、审核时间久、排队时间长问题，医保联调工作组推行“医保预审明日出院制度”，强化医生出院医嘱的计划性下达，即依托信息技术在医生工作站和医保审核系统增设患者明日出院信息窗口，待明日出院医嘱下达后，患者电子病历资料及费用清单实时传输至医保审核系统，为医保审核预留足够时间。医保物价人员可仔细核对费用明细，保证收费记录与病案医嘱一致，发现数据不准可及时处理。结算完成通知将实时发送至患者及其家属的手机，由患者再次审核费用后决定是否在床旁结算，还是去病区自助机处理。检查(Check)阶段，医院端通过医保拒付率、医生“违规率”和申诉率，患者端通过满意度、投诉次数来衡量实施效果，由医保联调工作组每季度进行一次全面自查，而医保科每月收集医生对病案首页的填写质量、病案编码人员的编码质量等情况。评价及执行(Action)阶段，由医保科代表医院医保联调工作组做季度医保情况分析报告。根据从医保局反馈回来的数据“加强医保事后分析”［10］，就拒付的费用金额、医保违规种类、医保违规病种顺位、违规科室和医生等进行多维度分析，结合DＲG医院排名、主要诊断选择正确性、编码质量、绩效评价等，找出改进措施，确立新的目标，基于CDＲ构建可视化医保监控指标仪表盘，并进入下一轮的数据质量管理循环。

2结果

2．1医保拒付情况

在“住院医保智能化监管专项”立项之前的2018年，某院的医保出院人数是22774人，医保拒付病历888份，拒付金额是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上线“住院医保智能化监管专项”后，医保出院人数是29114人，医保拒付病历121份，拒付金额是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，医保拒付率在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义，见表1。也可以这样认为，立项后医保费用的拒付率比立项前是实实在在地下降了，医保数据控制的准确性要好于立项前。

2.2患者满意度情况

在“住院医保智能化监管专项”立项调研时期，某院医保联调工作组就医保患者的满意度进行了1个月300份的随机抽样调查，专项正式上线后，再次调查了300位医保患者，有效回收274份问卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，医保患者满意度在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义(见表2)。当然满意度包含很多因素在内，但患者怀疑费用出错，数据不准，肯定不能算作满意的。

3讨论

随着2021年3月15日国家卫生健康委《医院智慧管理分级评估标准体系》，标志着“三位一体”智慧医院建设(智慧医疗、智慧服务、智慧管理［11］)架构成型，为医院信息化助力现代医院管理和“三医联动”的新医改大局指明了方向。智慧医院对接智慧医保，为患者提供准确、合规、精良的诊疗服务，提升患者的主动参与性，提高医保自助系统和网络的智能化程度，应该是社会认可和鼓励探索的。从医院信息化应用来看，基于移动互联网、大数据、物联网等的技术已相对成熟，重要的是保障数据准确和信息安全。所以某院“住院医保智能化监管专项”以医保自助收费准确性为抓手进行数据治理［12］，研发患者端的自助出院结算信息程序，医院端的出院预结算程序，以及嵌入了省医保结算接口的临床辅助诊断决策支持系统。患者自助，节约医患双方的时间，明明白白地消费，清清楚楚地治疗，医院数据也做到了精细化的追溯。由医院医保部门牵头的医保联调工作组起着保证信息化技术顺利应用、医药技业务和医保流程顺利改造、医保数据全程管理制度顺利落实的关键作用，这跟某院领导班子的授权、省市医保局的支持分不开。而临床科室的医保信息专员贯彻医保联调工作组的指令，直接体现在科室的全过程控费，并就医保拒付的具体情况对一线医生进一步培训，逐渐把医院医保由“管家式”管理转变为临床科室“自发自动式”管理模式［13］。经过3年多医院医保智能化监管的探索和完善，某院的医保拒付率有了明显的降低，从患者满意度也可看出对医保自助收费及其费用准确性的认可。手机付费、床旁自助支付、提前预警和批量预结等运行机制和保障制度，不断地在迭代完善。正因为对数据质量有足够的把握，某院的自助出院结算信息程序、出院预结算程序已移植到另外一家新开张的专科医院。“质量和安全”是医院管理永恒的主题，“住院医保智能化监管专项”在现阶段侧重的是医保收费的准确性，在一定程度上分散了医生抓医疗质量的注意力，为配合费用审核流程需要医护人员多点几下鼠标，这将于系统下一步升级阶段加以改进。另外医保自助收费依赖医院内外网的互联互通，而网络环境本身具有很多不可控因素［14］，尤其是越演越烈的“勒索病毒”［15］带来的安全问题，不仅给医保部门，更主要是医院本来就人手不足的信息化运维人员带来越来远大的压力。医保数据质量最终还是会与医疗质量同步提升，相信在越来越智能化的信息技术支撑下，依赖更大规模的数据和人工智能优势，经过以智慧医疗为目的的业务流程再造和PDCA持续改进，高水平的医院服务品质必将实现“线上医保”［16］、“精准医保”和“智慧医保”，“医、保、患”三方利益必将实现共赢。

作者:马燕 陈俊樱 马亦良 单位:深圳市宝安区妇幼保健院 深圳市宝安纯中医治疗医院