镇卫生院结核病控制计划

为进一步加强我镇结核病防治工作，根据《中国结核病防治规划实施工作指南》、《肺结核患者健康管理服务规范》要求以及市卫健局、市疾病预防控制中心结核病控制工作要求，结合我镇实际，特制订2020年结核病防控工作计划如下。

一、主要工作指标

（一）肺结核患者管理率≥90%；

（二）肺结核患者规范管理率≥85%；

（三）肺结核患者规则服药率≥90%。

二、加强组织领导

继续加强组织领导，确定专人负责，全面统筹、协调解决工作中存在的困难和问题，确保结核病防治工作落到实处，确保高质量完成各项年度目标和任务。

三、主要措施

（一）加大患者发现力度

院内/及各村卫生站在接诊患者或体检中发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写一式三份的“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”（一联交病人就诊时使用、一联交卫生院防保科、一联交疾控中心），推荐其到市结核病定点医院（市人民医院）进行结核病检查；并及时将转诊单交卫生院防保科统一登记、留存。转诊1周内，由？（转诊医生还是卫生院防保科医生，根据本地实际来）对患者进行电话随访，了解其是否前去就诊，督促其及时就医，确保转诊一人，到位就诊一人。

院内防保科定期或不定期进行结核病漏诊、漏转、漏报等自查，多渠道规范肺结核患者发现工作。

（二）规范患者随访管理

1．第一次入户随访

接到上级专业机构肺结核患者治疗管理通知单后，及时核查患者建档情况，已经建档的，调取居民健康档案；未建档的及时建立居民健康档案。同时在接到治疗管理通知单后72小时内，对患者进行入户访视，入户访视内容包括：了解患者病情、评估患者居住环境、确定督导服药人员、对患者及其家属进行结核病相关知识健康教育等。若72小时内多次电话联系患者、2次入户访视或经过多方联系走访未见到患者或其家人，则如实记录联系走访情况，并将访视结果向上级专业机构报告。

2．随访管理

对于医务人员督导服药的患者，由医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员等督导服药的患者，我院（或有村医等参与的，根据实际来）医务人员要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期内每个月随访1次。随访管理内容包括：了解患者从上次随访到现在的治疗服药情况、有无不良反应、并发症和（或）合并症、有无私自停药、漏服药等，根据实际情况对患者进行分类干预，提醒并督促患者按时到市人民医院进行复诊。

３．结案评估

当患者完成标准疗程或者停止抗结核治疗后，要将患者转诊至市人民医院进行治疗转归评估，并于2周内进行电话随访，了解患者是否前去就诊及确诊结果。患者完成治疗后，收集上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。

4．完善随访记录

开展患者治疗管理访视工作后，及时填写随访记录表，确保不空、漏、错项，管理中遇到特殊情况的及时与上级机构进行信息沟通。

（三）大力开展结核病健康促进工作

要以“世界防治结核病日”为主线，以其他卫生宣传日和基本公共卫生服务工作为契机，通过现场咨询、健康讲座、入户宣传等多种途径，持续广泛开展结核病防治知识宣传，同时招募各行各业志愿者参与到结核病宣传工作中来，不断提高辖区内人群结核病防治知识知晓率。

（四）加强防治队伍建设

积极参加上级结核病防治工作培训和会议，同时根据工作实际，每年对院内医务人员和乡村医生至少开展2次培训，重点内容包括结核病防治知识，患者发现、报告、转诊推荐，患者管理访视，病人追踪等，不断巩固结核病防治相关知识，全面提升我镇结核病防治能力。

（五）及时开展结防工作自查和督导

定期开展院内结防工作自查；以基本公共卫生服务督导为契机，对村卫生站结防工作进行督导；通过上级督导、本级自查和督导，及时发现并解决工作中遇到的问题，不断提高工作质量。

（六）切实做好信息报送工作

按要求每月3日前报送结核病月报表和基公结核病报表，及时报送各类工作简报或动态。

（七）科学收集防治资料

开展工作后及时全面收集各项工作资料，按自然年做好归档工作。

（八）其它

完成上级下达的其它临时性工作。