闭合性腹部损伤125例诊治分析

【摘要】 目的：探讨提高闭合性腹部损伤的早期诊断及救治成功率的方法。方法：回顾性分析2008-2012年笔者所在医院收治的125例闭合性腹部损伤患者的临床诊治资料。结果：急诊手术99例，非手术治疗26例；治愈111例，死亡14例。结论：闭合性腹部损伤多为多部位多脏器合并伤，诊断性腹腔穿刺及B超等检查是早期尽快明确诊断的基本检查手段，有效及时进行血容量维持，合理规范化救治是提高闭合性腹部损伤患者救治成功率的关键。

【关键词】 闭合性腹部损伤； 诊断性腹腔穿刺

中图分类号 R656.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）8-0110-02

随着现代社会的迅速发展，交通事故以及意外事件的增加，腹部损伤的发生率也在逐年增加，闭合性腹部损伤占绝大部分，约80%左右[1]。由于闭合性腹部损伤病情具有复杂多变、容易漏误诊等特点，临床处理不当容易引起严重后果。早期诊断及及时正确治疗是降低闭合性腹部损伤死亡率的关键。回顾性分析2008年1月-2012年12月笔者所在医院收治的125例闭合性腹部损伤患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2012年12月笔者所在医院收治的125例闭合性腹部损伤患者，其中男89例，女36例，年龄9～76岁，平均（41.3±1.9）岁。致伤原因：车祸伤81例，工伤事故30例，暴力伤14例；受伤后就诊时间30 min～42 h，平均（50.7±4.9）min。损伤脏器：单一脏器损伤83例，两个及以上脏器损伤42例；其中肝脏破裂39例次，脾脏破裂69例次，肾脏挫裂伤12例次，胰腺损伤4例次，胆囊损伤2例次，胃损伤3例次，十二指肠损伤2例次，空回肠损伤10例次，肠系膜损伤3例次，结直肠损伤6例次，膀胱损伤4例次，腹膜后血肿10例次；合并伤：颅脑损伤15例次，四肢骨折19例次，胸部损伤13例次。

1.2 临床表现

70例患者有不同程度的低血容量休克表现，42例患者有不同程度腹膜炎体征表现；伴随合并伤：昏迷6例，胸痛、呼吸困难8例，四肢骨折19例。

1.3 诊断

（1）腹腔穿刺：全部病例均行诊断性腹腔穿刺术，阳性110例。（2）腹部超声检查：行B超或彩超检查89例，阳性73例。（3）影像学检查：行腹部X线检查56例，提示隔下游离气体21例，行腹部CT检查69例，提示腹腔内脏器损伤52例。（4）腹腔镜检查12例。

1.4 方法

全部病例入院建立静脉通路，保持呼吸道通畅，有休克者立即抗休克治疗。依据诊断性腹腔穿刺、超声波、影像学等辅助检查结果积极进行手术探查前准备。99例于诊断明确后24 h内行急诊手术，其中肝和/或脾破裂61例，胰腺或肾脏11例，胃肠道或膀胱破裂27例；其中暂时行控制性手术，后期行二期手术治疗17例。行非手术治疗26例。

2 结果

99例接受急诊手术，治愈89例，死亡10例，其中术中6例，术后4例。死亡原因：腹部多器官损伤、休克4例，合并重度颅脑损伤3例，多器官功能障碍综合征（MODS）3例。26例接受非手术，治愈22例（其中20例单一脏器损伤），死亡4例。死亡原因：急性肺梗塞、MODS、严重低血容量休克及重度颅脑损伤各1例。

3 讨论

随着现代社会的快速发展，腹部损伤的发生率也呈现不断上升趋势，闭合性腹部损伤占绝大多数，往往具有伤情复杂多变，病情进展迅速，容易误诊漏诊，病死率高等特点。对病情的判断要求临床医生利用丰富的临床经验及必要、快捷、简而有效的辅助检查做出诊断，及时抢救患者。

腹部闭合性损伤的诊断要依据腹部外伤史，仔细分析受伤情况，作用力性质，受伤部位，结合临床表现和腹部体征明确有无腹腔脏器损伤；仔细进行腹部检查，腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失是临床医生获取的最早腹部体征；患者早期陈述腹部疼痛部位往往提示腹腔脏器损伤的部位所在。密切观察全身生命体征动态变化，同时注意合并伤情况，特别是颅脑损伤、胸部损伤、骨折等所致的严重创伤性休克等危及生命的合并伤，防止漏诊而导致严重后果[2]。

诊断性腹腔穿刺术是腹部闭合性损伤首选的辅助诊断方法，具有简单、迅速、快捷、诊断率高等特点，阳性率可达90%左右[1]。本组诊断性腹腔穿刺阳性率88%，与文献报道相近，具有较高的临床诊断意义。腹部闭合性损伤一旦确定有实质性脏器损伤，在病情允许，尤其是血流动力学基本稳定的条件下，可选择确切的辅助检查，如B超和CT检查，更有益于腹部损伤的诊断和治疗[3]。B超检查对实质性脏器、腹腔积液有较高的诊断率；CT扫描检查对实质性脏器损伤能够清晰显示，对其损伤程度做出评估，为选择治疗方案提供客观依据；腹部X线检查发现膈下游离气体是诊断消化道破裂的有力证据。

腹腔镜技术的普及及迅速发展，已经成为腹部外科一项极有价值和前途的诊疗技术，适应范围也越来越广泛，其优点已经被公认。腹腔镜检查在明确诊断的同时可以进行相应的手术治疗，或确定相应的治疗方案，有其独到的优势，是其他任何检查所不具备的。腹部闭合性损伤的腹腔镜治疗有其适用范围，对于严重的腹腔内脏损伤或大血管出血缺乏快速有效地清除腹腔内积血和控制出血的方法，同样腹腔严重感染及休克状态也缺乏快速有效的处理方法等。主要应用于病情相对稳定，且经有关检查无法明确诊断的病例，难以决定是否需要剖腹的腹部闭合性损伤的病例，减少不必要的剖腹探查术。腹腔镜以微创直接观察腹腔内病变，视野开阔，可及时获得诊断和及早处理，避免不必要的剖腹探查，有助于患者得到及时、合理、有效的治疗[4-5]。本组12例行腹腔镜检查，其中4例进行相应治疗处理，均动态观察病情，保守治疗后痊愈，避免剖腹处理。

近年来，随着损伤控制外科（damage control surgery）概念的提出，腹部闭合性损伤的救治理念发生了革命性的转变，形成了以“早期复苏、维持生命、控制感染、营养支持”的救治理念。用快速、简单、有效的术式使患者度过低体温、凝血功能障碍和酸中毒为标志的死亡三联征，死亡三联征的发生，致使病死率可达90%[6-7]，是影响患者生存率和治愈率的一项关键因素。损伤控制外科技术的合理应用可以有效地降低腹部闭合性损伤患者的病死率[8]。对于严重的腹部闭合性损伤且生命体征不稳定的患者，进行有限的、旨在迅速控制损伤损害的损伤控制性手术，通过有力的复苏和积极地监护治疗，稳定病情后再进行必要的决定性手术。同时，再次手术时机的选择也是影响患者预后的重要因素。代谢紊乱的纠正和SIRS以及MODS之间一般存在一个时间窗，即手术后24～48 h，此时是实施计划性手术的最佳时机[9]。患者经历严重创伤和简单剖腹探查机体脏器功能已处于临界状态，尽快最大限度地恢复患者机体的生理状态，为最佳计划性手术时间窗赢得时间。实际上，过去所采用的分期手术、计划手术等都含有损伤控制手术这一理念[10]。

腹部闭合性损伤的致死原因主要是失血性休克、严重腹膜炎或全身感染。因此，纠正休克，维持血流动力学稳定，预防SIRS及MODS发生是早期治疗的关键。全面监护和保护重要脏器功能，调整患者生命体征和机体内环境稳定，早期抗休克治疗是救治成功、预防SIRS及MODS的首要措施。及时把握手术时机，及时早期剖腹探查是救治腹部闭合性损伤的决定性治疗手段，救治效果主要取决于受伤距手术时间、内出血脏器损伤程度、损伤脏器数目、合并伤程度及治疗技术条件等因素。对于多发性损伤患者，抓住危及生命的主要矛盾，恪守“挽救生命第一，保全脏器第二”的原则。适时合理地进行损伤控制外科技术应用，待病情稳定后再进行必要的决定性手术。损伤控制外科技术的合理运用已经有效地降低闭合性腹部损伤患者的病死率。

随着腹部损伤的处理在观念、决策、具体救治方法上不断进展。救治目标由通过手术干预转化为全方位综合治疗挽救生命、最大限度地保存机体功能、改善远期生存质量；对生命体征稳定者致力于提高诊断准确率，减少阴性和亚阴性探查并尽量采用损伤性小的治疗方法；对生命体征不稳定者进行有限旨在迅速控制损伤损害的损伤控制性手术，通过积极的复苏监护治疗，待病情稳定再行决定性手术。所以强调应用综合诊断手段，尽早做到早期、准确、全面诊断，合理救治，提高救治腹部闭合性损伤的成功率。

参考文献

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（收稿日期：2013-11-06） （编辑：韩珊珊）