内镜下不同止血方法治疗非静脉曲张性消化道出血的效果

[摘要] 目的 探讨内镜下不同止血方法治疗非静脉曲张性消化道出血的效果。 方法 回顾性分析2011年1月～2015年12月郑州市中医院收治的173例非静脉曲张性消化道出血患者的临床资料，根据患者的内镜下止血方式的不同，将患者分为四组：注射组54例患者给予1∶10 000肾上腺素止血，钛夹组39例采用血管夹止血，热凝组35例给予氩离子凝固止血，联合组45例给予1∶10 000肾上腺素联合氩离子凝固止血。观察各组出血原因分布情况；比较各组即刻止血率、再出血率及有效止血率。 结果 胃溃疡、十二指肠溃疡是非静脉曲张性消化道出血患者主要病因，其次是吻合口溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、胃息肉出血、Dieulafoy病、胃癌、毛细血管扩张症、内镜下黏膜切除术术后、内镜下黏膜剥离术术后。注射组、热凝组及联合组均以胃溃疡及十二指肠溃疡最为常见，钛夹组以贲门黏膜撕裂综合征最为常见。各组即刻止血率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；联合组再出血率明显低于注射组、钛夹组、热凝组，而有效止血率高于其他各组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。注射组、钛夹组及热凝组再出血发生率及有效止血率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 内镜止血对于非静脉曲张性消化道出血患者具有较好的治疗效果，多种止血方法联合治疗对非静脉曲张性消化道出血止血效果更为明显，临床上应根据患者的病情合理选择止血方式。

[关键词] 内镜；非静脉曲张性消化道出血；止血效果

[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（b）-0128-04

[Abstract] Objective To explore the effect of different hemostatic method under endoscopic in the treatment of nonvarices gastrointestinal bleeding. Methods Clinical data of 173 patients with gastrointestinal bleeding from January 2011 to December 2011 in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhengzhou City were analyzed retrospectively， and they were divided into four groups according to different hemostatic methods， 54 patients of injection group were given 1：10 000 Epinephrine， 39 patients of titanium clip group were given hemostatic method of titanium clip， 35 patients of thermosetting group were given argon ion coagulation hemostasis， and 45 patients of combination group were given 1∶10 000 Epinephrine combined with argon ion coagulation hemostasis. Hemorrhage causes of each group were observed； rate of immediately stop bleeding， bleeding again and stop bleeding effectively was compared. Results Gastric ulcer and duodenal ulcer were the leading cause of nonvarices gastrointestinal bleeding， and followed by anastomotic ulcer， Mallory-Weiss tear， gastric polyps bleeding， Dieulafoy disease， gastric carcinoma， telangiectasis， after EMR， after ESD； the leading cause of nonvarices gastrointestinal bleeding in the injection group， thermosetting group and combined group were gastric ulcer and duodenal ulcer， and the leading cause of the titanium clip group was Mallory-Weiss tear. There was no statistically significant difference in immediately stopping bleeding between four groups （P > 0.05）； rate of re-bleeding of the combination group was lower than those of the titanium clip group， injection group and thermosetting group， and the rate of effective hémostase was higher than the other three groups， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Incidence of re-bleeding and rate of effective hémostase in injection group， the titanium clip group and thermosetting group had no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Endoscopic hemostatic has good treatment effect in nonvarices gastrointestinal bleeding， effect of combined treatment variety hemostatic method is more apparent， hemostatic method should be chosen properly based on the condition of patients.

[Key words] Endoscopic； Nonvarices gastrointestinal bleeding； Hemostatic effect

上消化道出血即屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，常表现为急性大量出血，是临床上常见的急症。上消化道出血主要分为食管、胃底静脉曲张破裂大出血和非静脉曲张性上消化道出血，有活动性出血的非静脉曲张性上消化道出血常常伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，严重者可危及生命[1]。目前，内镜治疗已在临床上得到了广泛应用。临床上，内镜下止血方式很多，如药物注射、热凝、机械止血及多种方式联合止血，这些治疗方式均可有效控制出血情况并显著降低急性非静脉曲张性上消化道出血的再出血率及死亡率[2-6]，本研究通过回顾性分析近几年来于河南省郑州市中医院（以下简称“我院”）住院治疗的非静脉曲张性上消化道出血患者的临床资料，分析病因及治疗效果，了解不同出血原因的非静脉曲张性上消化道出血患者其最佳的止血方式，以为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月～2015年12月我院收治的非静脉曲张性消化道出血患者的临床资料，纳入标准：①临床表现均为呕血、黑便，大便隐血实验阳性，内镜检查明确诊断者；②Forrest[7]分级为Ⅰ～Ⅱ级；③生命征平稳者。排除标准：①排除内镜禁忌者；②合并严重心脑血管疾病、糖尿病等重大疾病者；③肝肾功能异常者。最终纳入173例患者，其中男101例，女72例；年龄15～85岁，平均（51.53±10.87）岁。根据内镜下止血方法将其分为四组：注射组54例，男32例，女22例，平均年龄（54.21±15.60）岁；钛夹组39例，男21例，女18例，平均年龄（49.77±16.22）岁；热凝组35例，男25例，女10例，平均年龄（52.39±14.95）岁；热凝组45例，男23例，女22例，平均年龄（49.54±13.21）岁。四组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 内镜下止血方法

患者入院后禁食、补液等对症治疗，同时还可给予质子泵抑制剂，以保护胃黏膜。失血过多的患者予输血治疗，以补充血容量，维持血压稳定。在患者发生上消化道出24～48 h内采用Olympus-GIF-XQ240电子胃镜对其进行治疗，在内镜下抽出胃内积血，并用喷洒或冲洗生理盐水充分灌洗，除去其胃内的分泌物和血凝块，使视野清晰。仔细查找出血部位，根据出血原因、出血部位、出血速度选择不同止血方法。我院常用的有以下几种止血方法：内镜下注射药物止血、内镜下氩离子凝固术（APC）止血、内镜下血管夹止血及联合止血。

1.2.1 内镜下注射药物止血组（注射组） 在内镜下使用 Olympus ET2518-B6 注射针将1：10 000肾上腺素（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021685）于出血病变周围1～2 cm进行多点黏膜注射，每点1～2 mL，总量可达10～15 mL。

1.2.2 内镜下氩离子凝固止血组（APC组） 选择氩气流量为1.8～2.0 L/min，电场强度4500 V/mm，功率40 W。内镜直视下将导管探头送达出血病灶上方0.3～0.5 cm，每次1～3 s。导管前端释放短暂的蓝紫色火光进行止血。止血后病灶泛白、转黄以至黝黑，吸净腔内烟雾，观察出血病灶，确定出血停止后退出内镜。

1.2.3 内镜下钛夹止血组（钛夹组） 装置好Olympus HX-610-135型钛夹。内镜发现确定出血点后，用钛夹放置器将钛夹经内镜活检孔道释放，在距离出血点附近对准出血病灶两侧用血管钳进行钳夹，释放断离钛夹。如出血停止，1枚钛夹即可；如仍有出血，可增加钛夹，并用生理盐水反复冲洗，查无出血后终止手术。

1.2.4 内镜下联合止血组（ 联合组） 联合止血方法包括：注射药物联合APC止血、钛夹联合APC止血。其中钛夹止血联合注射药物20例，钛夹联合APC止血18例，注射药物联合APC止血7例。

1.3 观察指标及疗效判断标准

观察各组出血原因分布情况，比较各组即刻止血率、再出血率及有效止血率。患者内镜下止血治疗后出血停止，且5 min内未再出血者为即刻止血；治疗后7 d内呕血、黑便现象，且复查大便隐血为阳性则为再出血。经止血治疗后患者血红蛋白的水平稳定，胃抽出液中无咖啡色液体或血性液体，无咯血或黑便，内镜复查无再出血为有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 各组患者病因分布情况

胃溃疡、十二指肠溃疡是非静脉曲张性消化道出血患者主要病因，其次是吻合口溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、胃息肉出血、Dieulafoy病、胃癌、毛细血管扩张症、EMR术后、ESD术后，各组病因分布情况存在一定的差异，注射组、热凝组及联合组均以胃溃疡及十二指肠溃疡最为常见，钛夹组以贲门黏膜撕裂综合征最为常见。见表1。

2.2 各组患者止血效果比较

173例患者中，168例患者即刻止血，有效止血148例（85.55%）。23例发生再出血患者中，钛夹组6例，其中2例胃溃疡，3例十二指肠溃疡，1例吻合口溃疡；注射组11 例患者发生再出血的，其中胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、EMR术后、ESD术后各1例，胃息肉出血3例，Dieulafoy病及毛细血管扩张症各2例；热凝组5例患者发生再出血，其中贲门黏膜撕裂综合征2例，十二指肠溃疡、胃息肉出血、胃癌各1例；联合组仅1例十二指肠溃疡患者发生再出血。各组即刻止血率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；联合组再出血明显低于注射组、钛夹组、热凝组，而有效止血率高于其他各组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；注射组、钛夹组及热凝组再出血发生率及有效止血率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

随着内镜技术的不断发展，目前，内镜下治疗非静脉曲张性上消化道出血的成功率逐渐提高，已成为非静脉曲张性上消化道出血的首选方案。目前国际共识建议对于大多数急性非静脉曲张性上消化道出血患者应早期（ 24 h内） 进行内镜治疗[8]。目前我院常用的内镜下止血方法主要包括注射止血法、喷洒止血法、钛夹止血法、电凝止血法等，这些治疗方法起效快，且疗效确切，均可显著降低急性非静脉曲张性上消化道出血患者的再手术率。不同的止血方式其原理、疗效及适合人群不同，因此本研究回顾性近几年来我院收治的173例非静脉曲张性消化道出血患者的临床资料，观察患者出血原因，对比分析不同止血方式患者的治疗效果。

注射止血法通常为采用1：10000肾上腺素生理盐水对病灶周围多点黏膜处进行注射，从而使血管收缩，血小板聚集，局部组织肿胀以达到止血效果。注射止血操作简单，即时止血成功率高，但存在较高的再出血率，贾国法等[9]研究发现，单一药物注射止血成功率为100%，再出血率为26.1%，本研究中54例采用单一的药物注射治疗，多采用多点注射，其中胃溃疡21例，十二指肠溃疡15例，吻合口溃疡6例，而发生再出血的11 例患者中仅3例患者为溃疡患者，可见药物注射止血法更适用于严重的或高出血风险的消化性溃疡出血。有研究者指出，单一的注射肾上腺素止血是不够理想的，应在注射止血的基础上附加第二种止血方法，方可使再出血率下降，常见的联合方式为注射肾上腺素加热凝治疗，此种联合更具有可操作性[10]，本次研究中20例患者采用了注射药物联合钛夹止血治疗，取得了显著疗效。

机械止血包括内镜局部压迫止血、止血夹止血、圈套止血和结扎止血，其中止血夹在急性非静脉曲张性出血止血治，止血原理为利用止血夹闭合时产生的机械力，将出血血管及其周围组组织一并夹压紧，从而闭合出血的血管，截断血流，缝合创面达到止血[10-12]，作用机制如同外科手术中的血管缝合或结扎。我院常用的是钛夹止血，其不影响创面或病灶愈合，也不会对正常黏膜造成机械损伤，主要适用于内镜下见搏动性出血或喷血现象、活动性出血及有血管残端的病变、出血病灶小于2cm的患者，不适用于消化道黏膜弥漫性出血、病灶周围组织质硬者[13]。本研究中17例贲门黏膜撕裂综合征患者中11例采用了钛夹止血，均有效止血，无再出血现象发生。然而对于消化性溃疡出血，钛夹止血术中操作起来较困难，坏死的溃疡组织很难夹闭，即使能够夹闭，也存在夹子脱落风险。本研究中6例钛夹止血患者发生再出血，其中2例胃溃疡，3例十二指肠溃疡，1例吻合口溃疡，进一步说明钛夹止血不适用于溃疡出血患者。张东伟等[14]研究发现，内镜下金属钛夹止血治疗急性非静脉曲张性上

消化道出血优于药物注射治疗，而本研究发现，钛夹组患者再出血发生率及有效止血率与注射组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

热凝治疗主要通过压迫出血部位及凝固出血血管而起到止血作用，包括接触性热凝固法、单极电凝、双极电凝、热探头及非接触性热凝固法[15-17]。目前我院常用热凝治疗为氩气刀即称APC，通过输出电极输出凝血电流，在电极和出血创面之间形成氩气流柱，传递到出血创面，起到止血作用。止血时，不必与出血面相接触，视野清晰，可大面积止血，是一种可控制的非接触性内镜下电凝技术[18]，常用于小血管出血，且出血量不大的弥漫性的浅表出血，如非动脉非静脉曲张破裂性出血、血管畸形病变出血[19]。然而治疗过程中热凝固和组织失活的深度较难控制，而且直接接触组织可能导致电极和组织的黏着而影响治疗，故单独使用止血效果不理想[20]，本次研究中，35例患者单独采用了氩离子凝固止血治疗，其中胃溃疡10例、十二指肠溃疡7例、吻合口溃疡2例、EMR术后2例、ESD术后3例，均为弥漫性的浅表出血。再出血的5例患者中，贲门黏膜撕裂综合征2例，十二指肠溃疡、胃息肉出血、胃癌各1例。

联合治疗法一般应用于出血量较大的患者，通常先用止血夹止血，在应用注射疗法使用肾上腺素生理盐水进行联合治疗[21-22]，本次研究中钛夹止血联合注射药物20例，钛夹联合APC止血18例，注射药物联合APC止血7例，所有患者均实现了即刻止血，仅1例十二指肠溃疡患者发生再出血，有效止血率高达95.56%，明显高于单用药物注射止血、钛夹止血及热凝止血。

综上所述，内镜止血对于非静脉曲张性消化道出血患者具有较好的治疗效果，多种止血方法联合治疗对非静脉曲张性消化道出血止血效果更为明显，临床上应根据患者的病情合理选择止血方式。

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（收稿日期：2016-03-25 本文编辑：任 念）