某妇幼保健院门急诊处方点评及用药合理性分析

[摘要] 目的 分析大连市妇幼保健院（以下简称“我院”）门急诊处方用药合理性，促进临床合理用药。 方法 随机抽取我院2015年7～12月门急诊处方，包括每个月对门急诊25%具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方，每名医师抽取的处方数不少于50份，每个月100张门急诊普通处方以及每个月指定一日的全部急诊处方，处方点评人员对抽取的处方进行点评。 结果 共抽取门急诊处方4381张，不合理处方318张，不合理处方率为7.26%，其中不规范处方44张，占全部不合理处方的13.8%，主要表现为新生儿及婴幼儿未写明日/月龄、诊断书写不明确、单张门急诊处方超过5种药品，以及急诊处方超过3 d用量；用药不适宜处方224张，占全部不合理处方的70.4%，主要表现为用法用量不适宜、适应证不适宜和给药途径不适宜；此外还有无正当理由分解处方50张，占全部不合理处方的15.7%。 结论 我院门急诊处方基本合理，但仍然存在一定的问题，建议继续加强对临床医师相关法律法规的培训，加强药师与医师的沟通，药师向临床医师提出用药合理化建议时提供更为充分的依据，以利于减少不合理用药的发生。

[关键词] 妇幼保健院；处方点评；门急诊；用药合理性

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（b）-0157-04

[Abstract] Objective To analyze the rationality of the outpatient and emergency department of in the Maternal and Child Health Hospital of Dalian （“our hospital” for short）， promoting rational use of clinical drug therapy. Methods Evaluated prescriptions from the Department of Outpatient and Emergency of our hospital from July to December 2015 were selected randomly. The samples included prescriptions from 25% physician which have the right to prescribe antibiotics in outpatient and emergency with no less than 50 pieces every month for each doctor， 100 pieces of general prescriptions each month， and all emergency prescriptions in one fixed day for each month. The prescriptions were eveluated by prescription comments personnel. Results Among the 4381 prescriptions， 318 prescriptions were irrational， the irrational rate was 7.26%： 44 （13.8%） prescriptions were irregular， 224 （70.4%） prescriptions were inappropriate and 50 （15.7%） prescriptions were unreasonable resolved. Common problems presented in irregular prescriptions were absence of age in day or month for baby， irregular diagnostic writing， more than 5 kinds of drugs on single prescription， and exceeding dosage of 3 days on single emergency prescription. Inappropriate prescriptions were mainly characterized by unsuitable usage and dosage， inappropriate indications and unreasonable route of administration. Conclusion The prescriptions are basically rational in our hospital， but still have some problems， strengthening clinicians training of related laws and regulations， as well as facilitating communication between pharmacists and physicians to provide vigorous support is needed to improve the rationality of drug-use.

[Key words] Department of Maternal and Child Health Hospital； Prescription review； Outpatient and emergency department； Rational drug usage

处方点评是根据相关法规、技术规范对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制订并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]。处方点评是提高临床用药合理性的重要手段。大连市妇幼保健院（以下简称“我院”）自2010年起由医务部、药剂科、临床专家、微生物学专家共同组成处方点评专家组，并在药剂科设立由临床药师组成的处方点评小组。如今，定期的处方点评已经成为我院临床药学的常规工作内容之一。经过多年的努力，处方合格率已大幅提高，但是近来处方点评小组在工作中发现一些不合理现象略有回升，为了解目前我院用药不合理情况，抽取2015年7～12月门急诊处方进行点评和分析，以期进一步规范处方，提高临床用药合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据原卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》[1]和《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2]抽样率要求，随机抽取我院2015年7～12月门急诊处方4381张，包括每个月对门急诊25%具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方，其中每名医师抽取的处方数不少于50份，每个月100张门急诊普通处方以及每个月指定一日的全部急诊处方。处方点评人员对抽取的处方进行点评及用药合理性分析。

1.2 方法

依据《处方管理办法》[3]《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[4]《新编药物学》《妇产科学》及药品说明书等参考资料进行合理性分析并统计，对于同一天内，同一患者在同一科室开具的所有处方视为一张处方进行综合分析。

2 结果

2.1 综合指标

2015年7～12月门急诊处方总数为235 353张，占同期门急诊总收入的30.04%。共抽查4381张门急诊处方，平均每张处方用药（1.42±0.73）种，抗菌药物使用率为14.5%，注射剂使用率为4.86%，外用药使用率为20.83%，中成药使用率为43.06%，基本药物品种数占全部处方药品的20%，平均每张处方金额为（124.92±73.89）元。各科室处方分布情况见表1。

2.2 不合理处方

抽查出的不合理处方318张，占全部抽查处方的7.26%（318/4381）。不规范处方44张，占全部不合理处方的13.8%，主要表现为新生儿及婴幼儿未写明日/月龄（2.5%）、诊断书写不明确（3.4%）、单张门急诊处方超过5种药品（2.2%）以及急诊处方超过3 d用量（5.7%）；用药不适宜处方224张，占全部不合理处方的70.4%，主要表现为用法用量不适宜（61.3%）、给药途径不适宜（4.4%）、适应证不适宜（3.4%）、遴选药物不适宜（1.3%）；此外还有无正当理由分解处方50张（15.7%）。具体情况见表2。用法用量不适宜处方中涉及药品331例次，具体分布情况见表3。

3 讨论

3.1 综合指标分析

2015年7～12月我院门急诊处方总数为235 353张，占同期门急诊总收入的30.04%，较为合理。抽查处方4381张，抽查率为1.86%。抽查中门急诊抗菌药物使用率为14.5%，符合妇幼保健院≤20%的要求[4]。国家基本药物使用率为20%，基本符合相关规定[5]。中成药使用率为43.06%，在妇产科领域，中成药有其独特的优势，但目前很多中成药由西医医师开具，缺乏中医基本知识，不能正确辨证，导致用药与中医治疗原则相违背，因此应用中需充分考虑辨证论证，并使中医辨证与西医辨病相结合，以促进中成药的合理使用[6]。

3.2 不规范处方

3.2.1 新生儿及婴幼儿未写明日/月龄 医师为部分早产新生儿开具处方时直接使用母亲的就诊卡，处方前记录患者的自然情况均是母亲的信息，使药师无法进行相应的处方审核。

3.2.2 诊断书写不明确 患者就诊时，医师为患者输入的诊断为妇科检查或者待查，进行相关检查后未更新为相应的诊断就开具处方，同样使药师无法进行相应的处方审核。

3.2.3 急诊处方超过3 d用量 抽查中发现急诊处方超过3 d用量的处方18例，占全部急诊处方9.9%（18/181），这18例患者均为妊娠早期有先兆流产征象的患者，部分此类患者最终妊娠结局是难免流产，急诊时开具过量的保胎药如果不进行退药，则造成患者经济上的损失，且容易引发医患纠纷；如果给予退药，则会产生新的问题，若退回的药品全部报废，则医院承担了较大的经济负担，若退回到门、急诊药局再次发放给其他患者，又会给后续的药品批号管理和发放流程的追溯造成管理混乱[7]，药品离开药局期间的储存条件无法把控，增加回流药品的安全风险；且流产患者退药往往会在较长的休息之后发生，更加容易发生上述问题，这也是我院作为妇幼保健专科医院的特点。

3.3 用药不适宜处方

3.3.1 用法用量不适宜 本次抽查中，用法用量不适宜处方占用药不适宜处方的首位（61.3%）。这种情况主要体现在口服营养类药物（39.9%）、中成药（29.0%）和抗菌药物（11.5%）三大类。作为专科医院，我院一半以上的就诊患者是妊娠期妇女，很多就诊的患者需要补充叶酸、铁剂、钙剂或其他多种微量元素。医师在开具此类药物的处方时，不能依据相关药动学知识和说明书，给药频次和用量较为随意。比如复方硫酸亚铁叶酸片说明书上成人用量为4片/次，3次/d，医师处方上为1片/次，3次/d，虽然有多项研究表明，对于妊娠期轻度贫血患者，采用低剂量（2片/次，3次/d）治疗与常规剂量（4片/次，3次/d）治疗比较无显著性差异，且能降低不良反应的发生率[8-9]，但尚无证据支持1片/次，3次/d的给药方法亦能达到此效果；或者维D2磷葡钙片说明书上用量为成人2～3片/次，3次/d，医师处方上为1片/次，1次/d。医师处方用量远低于说明书指导用量，无可靠依据，无法保证患者补铁补钙的需求。中成药和抗菌药物使用中同样具有这样的问题，比如红花逍遥片说明书上用量为2～4片/次，3次/d，医师处方为1片/次，2次/d；或者血府逐瘀胶囊说明书上用量为4粒/次，2次/d，医师处方上为1片/次，3次/d。再比如为宫颈炎患者开具阿奇霉素分散片，医嘱为每日给药2次，250 mg/次。阿奇霉素是十五元环的大环内酯类抗菌药物，属于生长期抑菌剂，为浓度依赖型药物，应在体液中保持足够的药物浓度，以维持其作用，根据药品说明书及相关资料，该药物治疗衣原体引起的宫颈炎为1 g单剂口服，淋病奈瑟菌性宫颈炎为2 g单剂口服[10]，单次剂量不足，不能迅速达到负荷剂量，不但影响治疗效果，还会诱导耐药性的发生。且阿奇霉素单次给药后的t1/2为35～48 h，组织半衰期长达68～76 h，具有明显的抗菌后效应，每日只需服用1次。再比如治疗厌氧菌感染给予口服奥硝唑，应该每日给药2次，但医嘱为每日给药1次，奥硝唑活性代谢物M1、M2的消除半衰期分别为5 h和6 h，原形药消除半衰期为11～14 h，每日仅给药1次的话，无法保证有效的血药浓度，达到预期的治疗效果[11]。

3.3.2 适应证不适宜 适应证不适宜主要体现在抗菌药物的应用上，比如给诊断为阴道不规则出血或不孕不育的患者处方抗菌药物。阴道不规则出血是妇科门诊的常见问题之一。一般来说，妊娠、子宫内膜或宫腔内病变是其主要病因，此外，内分泌失调、宫内节育器、生殖道感染、肿瘤等均有可能引起阴道不规则出血的症状[12]。在无明确检验结果表明是由于感染造成的阴道不规则出血的患者不具有抗菌药物应用指征，此时开具抗菌药物，属于适应证不适宜，若行诊断性刮宫术，为预防术后感染而开具抗菌药物，应该补充相应的临床诊断。同样，不孕不育是由多种病因导致的生育障碍状态，女性不孕因素分为盆腔因素和排卵障碍[13]，排卵障碍和盆腔因素中的子宫内膜异位、子宫肌瘤等并不是抗菌药物的应用指征，不应该为此类患者开具抗菌药物。若经查，患者是由于盆腔炎、输卵管炎等炎性指证造成的不孕不育，或者需要进行输卵管造影等侵入性检查需要预防感染，此时需要使用抗菌药物，那医师也应该补充相应的临床诊断。再比如，为慢性盆腔炎患者开具氟康唑片和阿奇霉素片，慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底、治疗不当或患者体质较差、病程迁延所致，实际指的是急性炎症过程的后遗症，例如粘连、瘢痕和输卵管梗阻等[14]。患者病变组织中很少能分离出病原菌，抗菌药物治疗基本无效，而应采取增强患者体质、中药治疗、物理治疗或手术治疗等手段。

3.3.3 给药途径不适宜 抽查后发现个别处方还存在给药途径不适宜的问题，比如为盆腔炎、附件炎患者处方康妇消炎栓，根据药品说明书应该为直肠给药，个别处方为阴道给药。直肠和阴道分泌液的pH、体积等均有较大不同，因而直肠栓和阴道栓在剂型设计时，其基质、形状、酸碱度以及药物对直肠和阴道的刺激性等均有不同[15]，且用药部位不同，会明显影响药物的吸收分布。

3.3.4 遴选药物不适宜 4例遴选药物不适宜处方均出现在外用药方面，比如为妊娠期阴道炎患者开具双唑泰软膏，药品说明书上明确记载“孕妇禁用”，应该为此类患者选用其他药物。

3.4 无正当理由分解处方

本次抽查中发现，分解处方情况较为严重，同一患者单次就诊时，医师无正当理由分解处方的情况有50例，占不合理处方比例为15.7%（50/318），药师审核处方时，需将同一患者单次就诊时的多张处方进行联合分析[16]，往往发现存在多种不合理用药情况，比如为妊娠中期患者分别在两张处方中开具复合维生素片和复方硫酸亚铁叶酸片，复合维生素片中已经含有0.8 mg叶酸，复方硫酸亚铁叶酸片中也含有1 mg叶酸，患者补充铁剂时可适当调整为其他单纯的铁剂，没有必要开具复方硫酸亚铁叶酸片；再比如铁剂和钙剂服用时应间隔一段时间，为妊娠中、晚期的患者分别在两张处方上分别开具铁剂和钙剂，会使药师向患者进行用药指导时产生盲区；甚至有个别处方将注射用的粉针剂与溶剂分为两张处方，如注射用绒促性素及其溶剂0.9%氯化钠注射液；且不必要的分解处方还造成纸张浪费、占用处方打印时间、人为增加患者等候时间等问题。

4 小结

我院处方点评组织健全，制度完善，不合理处方比率已由2012年的25%下降为2015年的7.26%，可以说通过处方点评对不合理用药的干预起到了一定效果，目前我院门急诊处方基本合理，但仍然存在一定的问题，尤其是与其他医院报道的合理用药水平相比，还有进一步下降的空间[17-20]。我院自2010年起实行电子处方，医师开具处方后进行电子签名，患者在门诊药局取药时自动生成处方，由门诊药局打印留存，因此处方不存在缺项或书写不规范的现象。但是电子处方在为医院工作带来便利的同时，也存在一定问题。本次抽查中发现的不规范处方中，新生儿及婴幼儿未写明日/月龄、诊断书写不明确和无正当理由分解处方的情况均与电子处方管理不严格有一定关系，部分医师勾选用法用量时较为随意，这也是本次抽查中用法用量不合格的重要原因。目前，医院应该继续加强对临床医师进行处方管理及合理用药相关法律法规的培训，使医师从思想上加强对合理用药重要性的认识，减少不合理用药的发生。药师也应该努力提升专业水平，进一步加强处方审核，对处方不合理情况与医师进行更加细致的沟通，向医师提出用药合理化建议时提供更为充分的依据，有助于减少不合理用药的发生。

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（收稿日期：2016-05-08 本文编辑：任 念）