益气活血法治疗老年心肌缺血的临床观察

[摘要] 以益气活血法治疗老年心肌缺血103例患者，并分别重在以益气为主、活血为辅；以治血为主、益气为辅和益气活血并重，在辨证论治，常法有变的基础上疗效可达81.6%，并且在普通心电图及24 h动态心电图中ST-T、室早、房早明显改善。

[关键词] 心肌缺血；辨证论治；益气活血

[中图分类号] R542.205 [文献标识码] B[文章编号]1673-7210（2009）05（b）-101-02

心肌缺血是老年内科常见疾病之一，其症状表现为心悸、胸闷、气促、胸部疼痛、汗出、乏力等。高龄老年人中部分患者可无明显症状，有时只表现为轻微的胸闷。普通心电图可无明显改变，只有在24 h动态心电图或运动试验时表现有ST-T改变[1]，在化验检查方面，有部分老年人T3、T4偏低，心肌酶谱偏高，血浆SOD下降及LPO增高等[2]，有资料表明，老年人心肌缺血发生心肌梗死者比例增加，因此，在临床上早期治疗心肌缺血，对于防治冠状动脉硬化性心脏病有重要意义。2000年1月～2008年6月笔者收治103例老年心肌缺血患者，经过益气活血法治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料

本组103例均符合国际心脏病学会及世界卫生组织（ISFC/WHO）于1979年制定的缺血性心脏病诊断标准。中医证候诊断标准参照1995年《中药新药临床研究指导原则》第2辑（中华人民共和国卫生部制定，1995）中《中药新药治疗气虚证的临床研究指导原则》心气虚的诊断标准及《中药新药治疗血瘀证的临床研究指导原则》瘀阻于心的诊断标准。男69例，女34例；年龄最大82岁，最小60岁，平均71岁；其中，伴室性早搏者23例，房性早搏32例，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者4例，心动过速者8例，心动过缓者3例，脑血管病者6例，高血压病者6例，糖尿病者8例，根据症状、舌象、脉象均符合气虚血瘀证者。

1.2 治疗方法

全部病例均辨证施治，4周为1个疗程，治疗1～2个疗程。冶疗期间停服其他药物，除特殊情况需临时服药者，治疗前后分别记录症状、舌象、脉象，做心电图或24 h动态心电图。

治疗方法：根据患者气虚，血瘀之偏颇，分为3类施治。

气虚证为主，血瘀证为辅：证见胸闷心悸气促，头昏乏力，自汗，动则尤甚兼胸痛，固定不移，舌淡红或紫暗，脉虚弱无力，治以益气为主，活血为辅。予四君子汤加丹参：白人参10 g、云茯苓15 g、炒白术15 g、炙甘草10 g、紫丹参15 g。心痛重者加元胡粉1.5 g，每日2次；不寐者，睡前加琥珀粉1.5 g；有热象者去白人参加西洋参15 g。

血瘀证为主、气虚证为辅：证见胸部疼痛，固定不移，时作时止，夜间尤甚，兼有气促心悸乏力神疲，舌质暗淡有瘀斑，脉沉涩。治以活血为主，益气为辅，予丹参饮加人参：紫丹参30 g、檀香10 g、砂仁10 g、白人参10 g。胸痛不寐者加元胡粉、琥珀粉各1.5 g，每日2次；胸闷心悸憋气者加薤白12 g、法半夏12 g、全瓜蒌30 g。

气虚血瘀并重：证见心悸气促，乏力神疲，胸痛如针刺样，固定不移，夜间尤甚，舌紫暗有瘀斑，脉沉细无力或细涩无力。治以益气活血化瘀，予参七散：人参粉2.5 g、三七粉2.5 g，每日2次。胸痛重不寐者，可加元胡粉、琥珀粉各1.5 g，每日2次。

1.3 疗效评定标准

根据《中药新药临床研究指导原则》中的疗效制定标准判定。临床治愈：胸闷、心悸、气促症状全部消失，心电图监测或动态心电图检查恢复正常；显效：胸闷、心悸、气促症状消失，心电监测或动态心电图明显改善，过早搏动消失或明显减少，较原来早搏次数减少75%以上，阵发转为偶发；有效：胸闷、心悸和气促症状消失，心电监测或动态心电图有所改善，过早搏动次数较治疗前减少50%以上，持续时间较治疗前缩短50%以上，或频发转为多发，或多发转为偶发；无效：症状和心电监测或动态心电图无变化或加重。

2 结果

2.1临床症状变化

表1示，治疗后临床症状有明显改善，舌、脉也有明显改善。

表1 治疗前后症状变化情况（例）

2.2 普通心电图变化

表2示，治疗后心肌缺血明显改善，心律失常也随着心肌缺血的改善而改善。

表2 普通心电图变化情况（例）

2.3 24 h动态心电图变化

表3示，治疗后ST-T改变有改善者约50%，心律失常也相应改善。

表3 24 h动态心电图变化（例）

2.4 临床治疗结果

见表4。103例患者中总有效率为81.6%。

表4 治疗结果

3讨论

老年心肌缺血，就中医辨证论治，最常见者可以有三种：第一种为胸痹，若寒湿痰三气积于胸中，阴霾布散，阳气不得舒展，阴乘阳位，阳气内虚，血脉闭阻则为胸痹；证见胸闷、心悸、压迫感、紧迫感、窒息感并伴有胸膺部疼痛，甚则胸痛彻背，背痛彻胸。第二种则为惊悸、怔忡，这是由于心血不足，气血亏虚引起的心动过速，心动过缓而脉见三五不调、结代等症。惊悸为遇惊劳累时发时止，怔忡则是惊悸日久发展而成。第三种为心痛，其主要症状是以心前区及左胸疼痛为主，疼痛发作迅速，痛剧难忍；致成心痛原因诸多，但以气虚血瘀者多见。

老年心肌缺血辨证重点在于了解老年人的特点，人在进入老年前期（45～60岁），则阴气自半，气血阴阳俱不足，至老年期（60岁以后）则更为明显。辨证为气虚血瘀的老年心肌缺血，其临床主要表现为气虚为本，血瘀为标之标本同在证。在此又可分为三种：一为气虚为主，血瘀为辅；二为血瘀为主，气虚为辅；三为气虚血瘀并重。故而在治疗上气虚为主用四君子汤加丹参，血瘀为主宜用丹参饮加人参，若气虚血瘀并重宜用参七散，综观老年人患此病者虚实错杂为多，所以在论治中以祛邪扶正，标本同治是言其常。但补气活血一法，又细分为三，此言其变也。在正虚邪实的情况下，若只扶正不祛邪则会关门留寇，造成“误补益疾”之后果，若只祛邪不扶正则伤正气，致成“反泻含冤”之错。上两种治法均会使病情加重。故而，笔者在长期的临床实践中体会到一证变三法的治则，对于正虚邪实的老年心肌缺血，用标本同治法，虽不能效如桴鼓，但临床疗效还是满意的。

[参考文献]

[1]刘德平,刘梓荣,袁重果.动态心电图检出的老年人缺血性ST段压低的临床病理意义[J].中华老年医学杂志,1994,6(13):144.

[2]屈晓冰,李友元.冠心病患者运动试验前后SOD和LPC的变化及临床意义[J].中国老年学杂志,1994,14(3):153.

（收稿日期：2009-01-06）