胺碘酮治疗急性心肌梗死室性心律失常的临床应用

[摘要] 目的：评价胺碘酮治疗急性心肌梗死（AMI）室性心律失常的疗效和安全性。方法：观察180例AMI患者采用胺碘酮治疗室性心律失常的疗效和安全性，随访1年。结果：反复发作的持续性室速、室颤患者，首剂3～5 mg/kg胺碘酮，10 min内静脉注射；再以1.0～1.5 mg/min维持，室速均被有效终止。以200 mg/d胺碘酮作为长期维持量能有效地控制室性早搏。结论：采用胺碘酮治疗AMI患者室性心律失常效果满意，安全可靠。

[关键词] 胺碘酮；急性心肌梗死；室性心律失常；随访

[中图分类号] R972+.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）07（a）-061-02

Clinical application of amiodarone on the treatment of ventricular arrhythmia in patients with acute myocardial infarction

ZHANG Ling-yu,LIANG Yan,XU Guo-fan,CHEN Cong，YE Hai-peng

(Deparment of Cardiology,the Pepole's Hospital of Maoming,Maoming 525000,China)

[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy and safety of amiodarone in the treatment of ventricular arrhythmia in patients with acute myocardial infarction.Methods: 180 patients with ventricular arrhythmia and acute myocardial infarction were treated with amiodarone and followed up 1 year.Results:Intravenous loading dose of 3～5 mg/kg amiodarone was given within 10 minutes,followed by 1.0～1.5 mg/min infusion.The administration of amiodarone was effective in patients with recurrent sustained ventricular tachycardia and fibrillation.Oral maintenance amiodarone dose of 200 mg/d could control ventricular arrythmia.Conclusion:Amiodarone has high efficacy and relative safe for treatment of ventricular arrhythmia in acute myocardial infarction.

[Key words]Amiodarone;Acute myocardial infarction;Ventricular arrythmia;Follow-up

近年来，胺碘酮已广泛应用于治疗室性心律失常，短时间内静脉注射大剂量胺碘酮往往有效。特别是伴有心肌缺血、心功能不全者，可改善心肌缺血及心功能，降低心律失常死亡危险，耐受性好，不良反应少[1-4]。本文报道了胺碘酮治疗180例AMI患者室性心律失常的临床资料。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院1999年1月～2004年12月期间收住的AMI合并室性心律失常患者180例，其中，男性121例，女性59例，年龄37～81岁。其中，82例为前壁、32例为广泛前壁、15例下壁、30例为前间壁、21例同时有2个部位的AMI，36例行急症PCI，56例行择期PCI，16例溶栓治疗，62例伴有心功能不全（NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级：Ⅱ级12例，Ⅲ级35例，Ⅳ级15例）。所有患者均经心电图床边心电监测24 h动态心电图（holter）确诊。室性心律失常包括：单源室性早搏（室早）频发多源室早，短阵室性心动过速，持续性室性心动过速，心室扑动，心室颤动，Ron T现象。

1.2方法

随机分为两组：Ⅰ组（56例）为胺碘酮静脉+口服。静脉注射胺碘酮首剂3～5 mg/kg，稀释至10 ml，10 min内静脉注入，然后以1.0～1.5 mg/min维持（24 h的注入量≤1 000 mg），并经病情渐减，直至仅出现偶发室早时，停止静脉用药，加用口服胺碘酮600 mg/d，1周后减为400 mg/d，再1周后减为200 mg/d维持。Ⅱ组（124例）为胺碘酮单纯口服。开始口服胺碘酮600 mg/d，1周后减为400 mg/d，再1周后减为200 mg/d维持（胺碘酮注射及口服制剂均为赛诺菲公司杭州圣德拉宝民生制药厂的产品）。

1.3检查项目

静脉用药期间持续心电、血压监测，每日描记12导联同步心电图，记录并测量PR、QT间期，计算QT离散度（QTd）。口服用药前、用药后1、2、3周分别描记12导联同步心电图，记录并测量PR、QT间期，计算QTd，以后分别每月复查心电图1次，每2个月查甲状腺功能，holter,超声心动图，血肝肾功能，电解质，半年摄胸片1次。

1.4疗效判断标准

显效：holter记录室早，平均每小时减少≥90%；有效：holter记录室早，平均每小时减少≥75%；无效：未达上述指标；恶化：按Morganroth[5]标准，即用药前室早＞100次/h,用药后增加3倍以上，或用药前室早＜100次/h，用药后增加10倍以上。

停药标准：心率＜50次/min；QT间期≥0.55 s；PR间期≥0.28 s；不能耐受的症状和体征。

1.5统计分析

采用SPSS11.5统计软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P

2结果

2.1临床治疗效果

Ⅰ组：显效17例30%，有效23例41%，总有效40例71%。Ⅱ组：显效38例31%，有效50例40%，总有效88例71%。两组均无恶化病例。其中8例持续性室速、室扑、室颤患者电转复律后，第一个24 h内静脉给药无持续性室速、室扑、室颤发作，仅有频发室早或短阵室速，维持加口服胺碘酮3～4 d后，心电监护为窦性心律伴偶发室早，1例死于心原性休克。62例伴心功能不全患者中：心功能改善Ⅱ级以上13例21%，心功能改善Ⅰ级以上28例45%，无一例心功能恶化。

2.2心电图（表1、2）

治疗期间，2例出现窦性心动过缓，心率40～50次/min，停药1日后恢复。两组窦性心律用药后心率明显减小，QTc周期轻度延长，QTd明显减小，P＜0.01。

2.3不良反应

随访1年，随访期间有2例出现甲状腺功能低下，立即停药。随访期间胸片无明显异常，无肺损害发生。

3讨论

胺碘酮是一呋喃衍生物，它具有扩张血管、减慢心率、改善心肌缺血作用，故已作为治疗AMI伴室性心律失常的首选药物。IAMIT循证医学研究已证明其有效性。本组治疗总有效率71%。

胺碘酮最重要的电生理作用是直接延长动作电位时程、复极时间及不应期，这是通过抑制钾外向电流从而影响心肌细胞动作电位的2、3相，属Ⅲ类抗心律失常药作用[6]。它对钠通道也有弱的阻滞作用，属于Ⅰ类抗心律失常药作用，引起细胞除极缓慢及减慢激动传导，而且直接抑制窦房结及房室结的4相自动除极。胺碘酮有非竞争性的阻滞α及β受体的作用并阻滞慢反应细胞的钙内流。它能调节缺血心肌细胞内能量代谢；减少缺血心肌磷脂的破坏，保护细胞膜和细胞器结构和功能完整；清除氧自由基，对抗脂质过氧化，有很好的抗心肌缺血作用[7]。以上电生理作用说明，胺碘酮是一种广谱抗心律失常药，它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药作用。当然以Ⅲ类为主。另外，它的某些抗心律失常作用还由于它有抗甲状腺的一些作用而致，它干扰甲状腺素系统的代谢及其对心肌的影响。

国外文献报道，胺碘酮可以安全地应用于严重心功能不全（LownⅡ～Ⅲ级室早且心功能Ⅲ～Ⅳ级）[8]。本组62 例合并心功能不全患者心功能改善率66%，无一例出现心功能恶化。

由于心肌属三维结构，心外膜心肌动作电位时程最短，心中层心肌（M细胞）动作电位时程最长，心内膜心肌动作电位时程介于两者之间。胺碘酮的药理作用主要延长心外膜心肌及心内膜心肌动作电位时程，而对心中层心肌（M细胞）动作电位时程影响最小。故应用胺碘酮之后，QT间期延长,这是由于心外膜心肌、心内膜心肌、M细胞动作电位时程同步延长，但QT离散度（QTd)不增加。因此，胺碘酮的应用并发恶性心律失常不多见。本组180例患者随访1年，QT间期明显延长,但QTd无明显减少（P＜0.01），无一例恶性心律失常加重或猝死。故胺碘酮作为临床治疗AMI合并室性心律失常的首选药物，其效果满意，安全可靠。

[参考文献]

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[2]Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators.Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure:Meta-Analysis of individual data from 6500 patients in randomized trials[J].Lancet,1997,350(9089):1417-1424.

[3]袁贤奇，宋有城，朱俊，等.大剂量胺碘酮静脉注射在顽固性室性心动过速、心室颤动的临床应用[J].中国心脏起搏和心电生理杂志，2001, 15（3 Suppl）:30-31.

[4]谢东.胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常的临床观察[J].中国医药导报，2008，5（7）：65.

[5]Morganroth J.Risk factors for the development of proarrhythmic events[J].Am J Cardiol,1987,59:32E-36E.

[6]Balser JR,Bennett PB,Hondeghem LM,et al.Suppression of timedependent outward current in guinea pig ventricular myocytes actions of quinidine and amiodarone[J].Circ Res,1991,69(2):519.

[7]黄进宇.胺碘酮与心肌缺血的相关研究[J].国外医学心血管病分册,1999,26(5):283.

[8]Nicklas JM,Mckenna WJ,Stewart RA,et al.Prospective,double-blind,placebo-controlled trial of low-dose amiodarone in patients with severe heart failure and asymptomatic frequent ventricular ectopy[J].Am Heart J,1991,22:1016-1021.

（收稿日期：2008-05-12）

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