长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效

【摘要】 目的：探讨骨水泥型长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2009年6月-2012年6月采用人工股骨头置换治疗的36例股骨粗隆间骨折患者的资料，其中男15例，女21例，年龄81～95岁，平均85.7岁 。骨折按Evan’s分类：Ⅲa型11例，Ⅲb型16例，Ⅳ型5例，V型4例。结果：本组病例手术均较顺利，住院期间无死亡病例。术后随访6～18个月，平均13.5个月，无假体松动、关节脱位，无钢丝松动及断裂。髋关节功能恢复良好，局部疼痛缓解或消失，生活能基本自理，优良率为86.1%。结论：骨水泥型长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折，卧床时间短，可早期离床负重活动，减少并发症，提高患者术后生活质量，但应严格掌握适应证。

【关键词】 人工股骨头置换术； 高龄； 股骨粗隆间骨折

中图分类号 R683.42 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）31-0019-02

随着人口老龄化，老年股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上升趋势。对于高龄患者来说，常伴有严重骨质疏松，合并有不同程度的内科疾病。保守治疗死亡率高且功能预后差，其1年内的死亡率为15%～20%[1]，目前多主张早期手术治疗。通过手术治疗患者可以早期下床活动，避免长期卧床，减少并发症，治疗后功能恢复好于非手术治疗[2]。但内固定存在固定不牢，早期负重易致并发内固定的移位、失效、髋内翻畸形等缺点。回顾性分析2009年6月-2012年6月采用骨水泥型长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折36例患者的资料，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月-2012年6月36例年龄81～95岁的股骨粗隆间骨折患者，其中男11例，女25例；平均年龄85.7岁；受伤原因：交通伤15例，跌伤21例；Evans分型：Ⅲa型11例，Ⅲb型16例，Ⅳ型5例，V型4例。36例均存在各种不同程度的内科疾病，其中两种并存患者21例，三种并存患者17例，四种以上并存患者3例。常见的合并症为心血管疾病（高血压及冠心病）、慢支炎肺气肿、糖尿病、贫血和低蛋白血症等。患者入院后先行患肢皮牵引，完善相关术前检查，评估其全身情况，请相关内科医师协助治疗合并症，病情稳定后，可以耐受手术，充分与家属沟通并知情同意，一般伤后3～10 d内手术。

1.2 手术方法

患者均采用全麻或连续硬膜外阻滞麻醉，取侧卧位（患侧向上），采用髋关节后外侧切口，沿臀大肌方向，分开臀中肌及阔筋膜张肌，将患肢逐渐内收、内旋，显露股骨大、小转子及髋关节囊 ，切开关节囊，显露股骨颈及股骨头。在距小粗隆1 cm处截骨，取出股骨头。保留大、小粗隆大的骨折块及附着的筋膜。测量股骨头大小，选择合适假体头。扩髓时采用较小髓腔锉扩髓，尽量不损伤骨皮质。将最后扩髓尺寸的髓腔锉留置于髓腔，并以此为支撑整复大小粗隆及髓腔前后壁骨折块，将小粗隆连带其上方股骨距复位后用钢丝固定，然后移去髓腔锉，冲洗髓腔，按标准骨水泥型假体置换植入假体，本组全部使用骨水泥型长柄双极股骨头假体。待骨水泥完全凝固后复位，检查关节活动度及稳定情况，各方向无脱位，冲洗关节腔，放置负压引流管，关闭切口。

1.3 术后处理

术后留置负压引流24～48 h，常规使用抗生素1～3 d 预防感染、低分子肝素钙抗凝10～14 d预防下肢深静脉血栓形成、对症等处理，并继续治疗内科合并症。术后积极指导患者功能锻炼。下肢功能锻炼主张尽早床上活动，术后1～2 d即开始行被动关节功能活动及股四头肌等长收缩。术后3 d从床上坐起，5～7 d开始进行床旁站立练习，7 d后扶助行器练习部分负重行走。

2 结果

36例患者均顺利通过手术，手术时间65～120 min，平均85 min，平均输血400 ml，伤口均一期愈合。住院期间无死亡病例。术后X线片显示假体固定位置好。术后随访6～18个月，平均13.5个月，本组病例无切口感染、假体松动、关节脱位、深静脉血栓等并发症发生，髋关节功能恢复良好，局部疼痛缓解或消失，生活能基本自理。髋关节功能按Harris评分，优10例，良21例，可3例，差2例，优良率86.1%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的损伤之一，约占髋部骨折的31%～51%[3]，其主要原因是骨质疏松。对于股骨粗隆间骨折的治疗，采用保守治疗，死亡率高，并发症多，功能预后差。随着科学技术的发展，手术安全性的提高，手术治疗越来越显示出它的优势，它可使患者早期活动，能够有效地避免因保守治疗长期卧床所带来的许多并发症[4]，如褥疮、肺部感染、深静脉血栓形成等。目前动力髋螺钉（DHS）、股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）等用于治疗股骨粗隆间骨折，已得到大部分骨科医生的肯定且效果不错。但是高龄患者股骨粗隆间骨折的特点是骨质疏松严重，骨折多不稳定，内固定不能达到牢固固定的目的，术后易并发内固定的移位、失效、螺钉退出或螺钉切割股骨头、髋内翻畸形等而导致治疗失败。因此，不少学者提出对高龄不稳定性股骨粗隆间骨折，以人工股骨头置换为首选。

本组病例，股骨粗隆间骨折均为Ⅲ～Ⅴ型不稳定型骨折。采用加长柄双极人工股骨头置换治疗，疗效满意，优良率86.1%。与尹庆伟等[5]使用加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折，术后髋关节优良率为84.7%，疗效相当。人工关节置换术治疗粗隆间骨折患者，相对于保守治疗和内固定手术没有骨折不愈合及长期卧床的危险，具有卧床时间短，可早离床活动，减少卧床并发症发生[6]。但笔者认为：人工股骨头置换术后仍存在诸多并发症，包括术后感染，假体松动、下沉、脱位，髋关节疼痛等以及假体的磨损、取出翻修等问题，应严格掌握适应证。赞同毛宾尧等[7]认为其适应证：年龄在80岁以上；骨折分型为不稳定或粉碎性骨折；有严重骨质疏松，估计内固定不牢固；合并内科疾病，不易长期卧床者等可行人工关节置换术。

综上所述，人工股骨头置换是治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折有效的方法，它具有内固定不能达到的效果，能有效减少并发症的发生率，有利于术后关节功能恢复。但人工股骨头置换不能取代内固定。可作为高龄不稳定股骨粗隆间骨折的治疗选择之一。因为人工股骨头置换术的患者一旦发生失败，则补救非常困难。而且，高龄患者术后远期人工关节缺乏可靠的稳定性。因此，人工股骨头置换虽然近期效果满意，但晚期并发症及远期效果尚需随访观察。

参考文献

[1]姜磊，禹宝庆，敷青格.闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较分析的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（1）：59-62.

[2]黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：961-962.

[3]Gorge H，TAndrew I，Daniel J B.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg（Am），2001，83（2）：643-647.

[4]张惠法，王培民，戴庆生，等.假体置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（4）：45.

[5]尹庆伟，江毅，肖联平，等.加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（6）：692-695.

[6]马胡晶，周君琳，杜海山，等.亚洲型髋关节螺钉系统治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].中国医学创新，2012，9（2）：5-7.

[7]毛宾尧，陆勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：1053-1055.

（收稿日期：2013-05-28） （编辑：程旭然）