改良阴式子宫切除术60例临床分析

摘 要 目的:探讨改良阴式子宫切除术的临床应用效果。方法:对2004年5月～2009年10月实施改良阴式子宫切除术60例子宫病变患者资料进行回顾性分析。结果:全部改良阴式子宫切除术患者平均手术时间45±10.5分钟,术中平均出血量150.55±108.43ml,术后体温高峰37.74±0.60℃,术后排气时间30.27±10.88小时,平均住院天数6.27±2.51天。结论:对子宫病变者行改良阴式子宫切除术,具有手术时间短、出血量少、腹部无瘢痕、切口疼痛轻、恢复快等优点,值得推广。

关键词 改良阴式子宫切除 子宫动脉 临床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.117

目前阴式全子宫切除术是国内外盛行的一种切除子宫的手术方法[1],是充分利用阴道这一天然孔道来施行进行的,它符合微创手术的原则。因其具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等特点,为众多患者所接受。我科2004年5月～2009年10月实施改良阴式子宫切除术患者60例,收到较好效果,现报告如下。

资料与方法

一般资料:选择60例需行子宫切除术后患者,子宫大小在12周以下,盆腔无明显黏连,子宫活动度好。非脱垂子宫56例,脱垂子宫4例,年龄39～62岁,平均50岁。生育3胎11例,生育2胎42例,生育1胎7例。有子宫肌瘤43例(其中合并畸胎瘤2例、单侧卵巢囊肿5例、会阴陈旧性Ⅱ度裂伤3例、阴道前后壁膨出3例);有子宫腺肌症12例;功能性子宫出血5例。曾有剖宫产手术史11例,输卵管结扎术9例。术前常规妇检及阴式彩超了解子宫附件情况,并常规查体及辅助检查,阴道冲洗3天。

方法:术前做好麻醉的选择和常规准备,并选腰硬外联合麻醉,取膀胱截石位,手术中均采用电刀切割电凝止血。

手术操作要点:①用1%利多卡因60ml加入1:1000肾上腺素0.5ml加立止血1支混合,在距宫颈2～3cm的12点和6点处分别注入8ml,在3点和9点处分别注入3ml,使宫颈周围隆起水肿苍白状即可。②切开宫颈后壁与阴道交界处黏膜,在膀胱沟下0.2cm作切线达宫颈两侧,深度达宫颈筋膜,后方切线与之对应,钝锐性分离膀胱宫颈间隙,达到后腹膜反折。③剪开前、后腹膜,切缘用缝线做牵引标记;将骶、主韧带并钳夹,切断后在近阴道端黏膜内进针缝线打结。④处理子宫动、静脉及周围阔韧带,分别用宽或长狭型冷光源阴道拉钩及阴道后壁拉钩置于打开的前、后腹膜反折处,拉开膀胱阴道壁及直肠阴道壁,此时视野清晰,紧贴宫颈钳夹子宫动、静脉及阔韧带,切断后双重缝扎。⑤如肌瘤较大,挖出肌瘤或剖开子宫,用长布巾钳夹肌瘤向下牵拉,切开包膜用手指或弯钳和肌瘤剥离器紧贴瘤体挖出肌瘤,或纵形剖开子宫,使子宫缩小便于从阴道切除。⑥合并卵巢囊肿者,应先缩小卵巢囊肿体积,用手指探查囊肿,尽可能摸清囊壁最厚处或输卵管远端,用长组织钳夹后轻轻下拉,在囊壁较薄处用4号线缝合,周围垫纱布以防囊内物外流,插入粗穿刺针,用吸管吸出囊内液,待瘤体缩小后切除囊肿。无囊肿者利用圆韧带钩,自宫角反转下拉圆韧带和附件,钳夹后切断缝扎。⑦阴道断端及韧带残端、腹膜层缝合法,用1号可吸收线,由一侧角阴道前壁黏膜、前壁腹膜、韧带残端、后壁腹膜、后壁阴道黏膜连续缝合达对侧角结扎。手术中除子宫动静脉断端双重缝扎外,所有韧带组织断端均用可吸收缝合线1次缝扎牢固。

统计学方法:计数资料采用X2检验,计量资料采用均数X±S表示。

结 果

本组60例改良阴式子宫切除术,手术时间45±105分钟,术中出血15055±10843ml,体温高峰3774±060℃,术后排气时间3027±1088小时,下床活动时间305±1198小时,住院天数627±251天。手术过程均顺利,均未发生膀胱或直肠损伤、中转开腹以及术后尿潴留等并发症。

讨 论

减少局部出血:宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富,极易渗血和出血。立止血是巴西酶及微量磷脂依赖性凝血因子X激活物,常用剂量能使出凝血时间显著缩短,发挥快而持久的止血作用,注射1～3分钟显效,使创面更清晰,手术时间缩短。本组阴式手术用立止血局部止血,加之肾上腺素收缩血管作用,效果满意。

简化程序和缩短手术时间:常规手术是在膀胱沟下03cm环切宫颈与阴道交界处黏膜,而本研究则在膀胱沟下02cm仅切开其后黏膜,不切开两侧黏膜,可简单准确地打开膀胱子宫反折腹膜和子宫直肠反折腹膜,并钳夹处理骶、主韧带,减少了出血。在近阴道端黏膜内进针缝扎骶、主韧带残端,不易滑脱且子宫位置下降,手术操作方便,同时充分游离主韧带上交叉的组织,使输尿管远离子宫,避免输尿管损伤,术后观察阴道残端两侧角无息肉发生。利用圆韧带钩处理圆韧带和附件,无需象常规阴式子宫切除术那样,要将子宫从前或后穹隆翻出才能处理。术中除子宫动静脉断端双重缝扎外,所有韧带组织残端均用可吸收线1次缝扎牢固,无需双重缝扎。阴道及韧带残端、腹膜用可吸收线一层缝合法,减少死腔和术后出血及息肉的形成。此法可简化手术程序,缩短手术时间,达到理想手术效果。

切除合并的卵巢囊肿:一般认为有附件囊肿或腹部手术史者为阴式子宫切除术的禁忌症,但本研究显示,凡术前妇检子宫或卵巢囊肿活动度好、囊肿直径

修补会阴或阴道壁:在进行阴式子宫切除的同时,可行会阴和阴道壁修补术。本组对3例陈旧性会阴Ⅱ度裂伤和3例阴道前后壁膨出者同时行修补术,收到满意效果。

手术注意事项:改良阴式子宫切除术由于手术术野小和手术操作过程简化,因此要求手术者必须熟悉局部解剖位置,术中紧贴子宫钳夹处理各韧带及组织,切断残端不少于05cm,结扎、止血及缝合的手术基本功必须扎实,以免误伤组织。术中出现邻近器官损伤、盆腔黏连重、手术困难则及时改为腹式手术[2]。

综上所述,改良阴式子宫切除术是安全可行的[3],与同期腹式全子宫切除术比较手术时间短、术中出血少、术后平均体温低、排气早、下床活动早、平均住院天数短、术后疼痛轻、腹部无瘢痕等优点[4],尤其是对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症而不能耐受开腹手术者是一种理想手术方式,值得推广。

参考文献

1 刘珠凤,郎景和,孙大维.阴式大子宫切除术25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):456-458.

2 汪星星,宋安安,廖东霞.经阴道子宫切除术206例分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(7):427-428.

3 李玉玲,解梅林,邹君.改良阴式子宫切除术临床效果分析.中华妇产科杂志,2003,38(9):571-572.

4 柳晓春,谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术.实用妇产科杂志,2000,16(2):64-65.