输尿管管路封堵器在钬激光碎石治疗输尿管结石中的效果分析

[摘要]目的 探讨输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石中的安全性及有效性。方法 回顾性分析2014年5月～2015年8月我院96例行输尿管镜钬激光碎石术的输尿管结石患者的临床资料，其中应用管路封堵器48例（治疗组），未应用48例（对照组）。比较两组患者的结石清除率、手术时间、住院时间和住院费用。结果 治疗组和对照组患者结石清除率、手术时间比较，差异有统计学意义[93.75% vs 83.33%；（22±5）min vs （40±3）min，P

[关键词]输尿管管路封堵器；输尿管镜；钬激光碎石术

[中图分类号] R693 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0067-03

[Abstract]Objective To explore the safety and effectiveness of ureteral occlusion device on ureteral calculus treated by ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods Clinical data from 96 patients from May 2014 to August 2015 in our hospital with ureteral calculus treated by ureteroscopic holmium laser lithotripsy were retrospectively analyzed.Patients applied with ureteral occlusion device were classified into treatment group，and those without the device were categorized into control group.The stone clearance，operation time，hospital stay and hospitalization costs in both groups were compared.Results In comparison with stone clearance and operation time，there were statistical differences [93.75% vs 83.33%；（22±5） min vs （40±3） min，P

[Key words]Ureteral occlusion device；Ureteroscope；Holmium laser lithotripsy

输尿管镜碎石术是利用人体自然腔道进行操作，具有创伤小、出血小、恢复快等优点，目前已成为治疗输尿管结石的重要手术方式，但碎石过程中碎石漂移，导致结石残留是输尿管镜碎石术的主要缺陷[1]。以往多采用套石篮来阻挡结石漂移及取石，传统的套石篮对过大及过小的结石常常无法套出，套石篮套石后其形成的碎石团块硬且有锐性棱角，有损伤输尿管黏膜及输尿管撕脱风险。怎样固定住结石，减少结石漂移，成为该手术的难点，封堵器的使用成功解决了这个问题[2]。为降低输尿管镜下输尿管结石碎石术中结石漂移率，提高结石清除率，输尿管管路封堵器逐渐被应用。本研究回顾性分析我院在输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者中使用输尿管管路封堵器的情况，疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年5月～2015年8月我院96例患者的临床资料进行回顾性分析，研究对象均为单侧单发输尿管结石，其中术中采用结石封堵器防止结石漂移者记为治疗组，常规输尿管镜手术记为对照组，两组均采用钬激光碎石。

治疗组：48例中，男28例，女20例，年龄27～68岁，平均年龄46岁；左侧26例，右侧22例；上段28例，中段15例，下段5例；结石长径0.8～2.1 cm，平均1.3 cm，横径0.5～1.5 cm，平均1.0 cm，输尿管近端扩张内径0.6～2.5 cm，平均1.0 cm。对照组：48例中，男24例，女24例，年龄24～66岁，平均年龄43岁；左侧23例，右侧25例；上段18例，中段15例，下段15例；结石长径0.6～1.8 cm，平均1.2 cm，横径0.5～1.2 cm，平均0.8 cm，输尿管近端扩张内径0.6～2.1 cm，平均0.8 cm。两组患者在性别、年龄、结石大小等一般资料上比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2器械

德国狼牌（Wolf）8.0/9.8F输尿管镜，钬激光碎石机，英诺伟输尿管管路封堵器（型号规格：IVX-SC10）。

1.3方法

两组均采用腰硬联合麻醉。

治疗组：将封堵器叶片在完全展开状态下置入输尿管操作通道内，管路封堵器的前端伸出镜体，沿结石边缘间隙，推送封堵器叶片完全超越结石后将封堵器手柄往后拉伸并卡锁到位，确保形成球形的最大封堵效果。如结石周围输尿管息肉增生包裹结石，或结石较大嵌顿紧密，边隙狭小者可先用钬激光将结石的一侧击碎，再沿空隙置入叶片。调整输尿管镜位置，在直视下使用钬激光以1.0～1.6 J/10 Hz将结石击碎至直径2 mm以下，并在直视下将封堵器缓慢向外拉出，将碎石拖出输尿管口直至膀胱。最后送开卡锁，将手柄缓慢前推，直视下确保管路封堵器叶片完全展开，将封堵器通过内镜通道退出。

对照组：采用常规输尿管镜钬激光碎石术。

1.4评价指标

①患者术后常规留置双“J”管3周，术后4周复查泌尿系彩超或KUB，残余结石直径>3 mm为有意义的结石。②平均碎石手术时间。

1.5统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P

2结果

治疗组患者均通过输尿管镜操作通道成功置入输尿管管路封堵器并成功行钬激光碎石，术中无输尿管穿孔或输尿管黏膜撕脱。术后无高热及菌血症发生。术后4周复查泌尿系彩超或KUB，除1例输尿管上段结石患者有较大残石漂移入肾盂未排出外，其余47例无结石残余。对照组患者均通过输尿管镜工作通道成功行钬激光碎石，术中无输尿管穿孔或输尿管黏膜撕脱。术后无高热及菌血症发生。术后4周复查泌尿系彩超或KUB，8例输尿管上段结石患者有较大残石漂移入肾盂未排出，其余40例无结石残余。

两组结石清除率、手术时间比较，差异均有统计学意义（P0.05）（表1）。

3讨论

随着输尿管镜及碎石设备的不断改变和完善，开放手术已越来越少，输尿管镜已广泛被用于输尿管结石的治疗[3]。输尿管镜碎石术创伤小，结石清除率高，是目前输尿管结石治疗的主流方法[4]。但对于输尿管中上段结石的治疗，由于结石易漂移入肾盂，使用输尿管镜有时效果不甚理想，如气压弹道碎石时机械冲击力易使结石漂移。输尿管上段结石的输尿管镜碎石治疗一直不被指南推荐为首选[5]。结石的位移是输尿管镜处理上段结石手术成功率不高的主要原因之一[6-7]。李逊等[8]报道嵌顿性上段结石辅助治疗率达42%。随着钬激光在泌尿系结石治疗中的推广应用，输尿管中上段结石一次性清除率明显提高。钬激光的主要优点如下：①可以处理任何成分的结石，尤其是高硬度结石碎石治疗中充分体现了其优点；②碎石过程中结石移动性较小；③可以对输尿管息肉进行汽化切割，有助于碎石和排石[9]。结石上移仍是此术式不能完全克服的难题[10]。术中结石漂移与术后大结石碎片残留仍然影响输尿管镜下钬激光碎石的疗效[11]。陆佳荪等[12]报道输尿管镜治疗输尿管上段结石失败的原因分析中，结石向肾盂漂移比例最高达70%。输尿管上段结石位置邻近肾盂，结石上方近端输尿管扩张，结石周围息肉包裹，进镜及碎石过程中冲水压力高或碎石时机械冲击力作用，结石整体或较大结石碎片漂移至肾盂或肾盏，导致结石残留或碎石手术失败。漂移入肾内的结石后续处理相对棘手，体积较小、密度较低的结石可通过ESWL碎石排出，结石较大者处理相对棘手，可能长期残留或再次掉入输尿管并梗阻而需再次手术。结石封堵器的应用可显著减少输尿管上段结石碎石术中结石漂移，提高清石率，降低手术风险[13]。

防止结石移位是输尿管镜碎石的关注重点[14]。为减少结石漂移，提高结石清除率，近年来各种结石封堵装置应用于临床，如拦截网、封堵器等[15]。输尿管管路封堵器的构成是由封堵叶片、导丝、外管及操纵手柄组成。封堵器的原理是在结石近端形成阻隔带，防止结石向输尿管近端、肾盂移动。封堵器叶片柔软，伸缩性好，对输尿管壁损伤小，叶片收缩后形成球状，能较好地封堵近端输尿管，使结石固定，减少结石上移的发生率，达到原位碎石的效果[16]。陈奇等[17]在国内首先应用英诺伟IVX-SC10输尿管管路封堵器于输尿管镜下钬激光碎石术并取得了较好的效果，有效减少了输尿管碎石术中结石漂移，提高清石率，缩短手术时间及住院时间。龙宇等[18]认为输尿管镜碎石术中采用封堵器与否直接决定碎石的效果。

输尿管管路封堵器的另一个重要作用是在碎石完成后将结石碎片拖出输尿管腔道，避免反复钳夹结石以减少输尿管镜的来回摩擦刺激，降低了输尿管黏膜损伤的概率，减少反复操作，缩短碎石取石时间，从而提高碎石效果[19]。尽管输尿管管路封堵器在临床应用中输尿管黏膜脱套发生率较低[20]，但是输尿管黏膜脱套是严重并发症，需避免造成此类严重并发症。管路封堵器退出时其叶片常嵌夹许多结石碎屑，其退出时的轴向拉力有可能导致输尿管黏膜脱套。需注意，封堵器拖拉结石时需在镜下直视操作，如遇见输尿管扭曲或阻力较大时，先将叶片部分或完全展开后再退出，应谨慎操作，避免输尿管撕脱等严重并发症的发生[20]。结石碎片最好在2 mm以下，以便碎石顺利排出输尿管，同时避免辅助器械拖拽结石时引起输尿管黏膜损伤等并发症。在处理息肉包裹的结石时，常因腔隙狭小无法放置结石封堵器，可先行碎石，待有腔隙后再放置封堵器，以免封堵器穿出输尿管壁发生严重穿孔等并发症。

国内外研究报道表明，输尿管镜联合封堵器碎石术的结石清除率明显高于单纯输尿管镜碎石术，且不会增加手术并发症的发生[18-20]。本研究结果显示，本组手术病例术后清石率高达93.75%，明显高于单纯输尿管镜碎石组（83.33%）。可见输尿管管路封堵器能够减少碎石术中结石漂移，帮助结石排空，临床应用价值高，治疗成本低，使用安全、方便，尤其是对中上段输尿管结石，碎石成功率明显提高，残石率明显降低，可望成为输尿管镜手术的重要附属器械之一。

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