口内双侧横行小切口隆颏术

[摘要]目的：探求一种通过口内双侧横行小切口使假体置入更加方便准确、减轻术中损伤及术后并发症的隆颏手术新方法。方法：根据颏部解剖结构特点，采用口内双侧粘膜上横行小切口，切口定位于双侧尖牙下方距唇龈沟5mm处，长约8mm。横行切开粘膜及粘膜下组织，分别从两侧粘膜切口纵行向下钝性分离肌层至骨膜，用剥离子在骨膜下剥离拟置入假体腔隙，假体置入后肌层及粘膜分层缝合。结果：笔者采用该切口进行硅胶假体置入隆颏术共3例，切口均Ⅰ期愈合，未出现明显术后并发症。随访1～6个月，均获得满意效果。结论：采用经口内双侧横行小切口进行硅胶假体隆颏术对矫正McCarthy Ⅰ型轻度小颏畸形可获得满意术后效果，且保留颏部肌肉完整性并避开颏神经，创伤小，有利于减少术后并发症等优点。

[关键词]小颏畸形；双侧横行小切口；隆颏术

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）11-1919-03

颏部，位于面部的正下方，是面部下1/3较为突出的一部分，它与鼻唇共同构成审美平面，是面部美学评价的重要标准。同时，它还与前额、颧骨及下颌角共同构成面部的主要轮廓，故无论是从正面观还是侧面观，颏部的形态对颜面部整体的美学都有着极为重要的影响。依据东方人的审美标准，通常认为瓜子形脸、椭圆形脸是较为完美的脸型，而略尖微翘的颏部，更能增添面部和谐之美。

小颏畸形系指颏部骨骼前后向发育不足所致的面下1/3外观失调，影响面部轮廓及侧貌美[1]。经口内切口硅胶假体隆颏术是目前临床上改善轻度颏部后缩最常见的手术方式，虽然不同术者对于口内切口选择各异，但都是为了便于准确放置假体、提高手术效果和减少并发症。笔者自2012年1月起至今对咬合关系正常的轻度颏部后缩畸形患者采用了口内双侧横行小切口进行隆颏术共3例，术后颏部形态得到明显改善，效果满意，具有一定临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组共3例患者，均为女性。年龄19～25岁，均符合McCarthy Ⅰ型轻度小颏畸形且不伴有咬合关系异常。置入材料为硅胶假体。

1.2 手术方法

1.2.1 口腔准备：术前1天口腔科清洁洗牙，且用洗必泰餐后漱口。同时需排除存在口腔疾病及明显骨性错颌畸形者。

1.2.2 假体制备及手术标记：手术医师根据患者面下1/3侧方轮廓、颏部后缩情况，依据颏部美学标准并结合患者自身要求，共同选择合适大小及厚度假体。将假体置于患者颏部，使假体长度不超过两侧鼻唇沟延长线；上边缘不超过颏唇沟点，以免破坏颏唇沟的美学特征；下边缘则与骨性颏下缘重合；同时适当修剪游离缘，避免术后形成台阶感。用亚甲蓝在颏部皮肤标记颏正中线、假体置入范围投影线及颏孔的位置。

1.2.3 手术步骤：患者入手术室，先用0.5%碘伏50ml口腔含漱。常规颜面部消毒铺巾，并再次用0.5%碘伏纱球消毒口腔。置无菌干纱布于唇齿间，用美蓝在两侧尖牙下方，距唇龈沟5mm处口腔粘膜上标记长约8mm横行切口。采用0.5%利多卡因+肾上腺素（1：20万）行双侧颏神经阻滞麻醉及切口和剥离区骨膜上浸润麻醉。沿设计线切开粘膜及粘膜下组织，分别从两侧切口用蚊式钳纵行向下钝性分离肌层到骨膜下，将弧形剥离子插入骨膜下紧贴骨面，按标记范围两侧交叉对称剥离假体腔隙，在中间和两端避免过度向上方剥离，防止术中颏神经直接损伤及术后假体上移并压迫颏神经。将假体自右侧切口处置入，同时血管钳自左侧切口插入，夹持假体左侧脚，协助将假体牵拉放置于剥离好的腔隙内，挤压调整其位置，并使其于骨面完全贴合。术者分别于患者右侧、左侧及头侧位置，在直视下观察假体边缘到牙齿及中线的距离，确认假置居中，形态满意，切口无活动性出血后，用可吸收缝线逐层缝合肌层及口腔粘膜。

1.2.4 术后处理：口外颏唇沟部放置纱布卷胶带加压固定4～6天，并嘱患者注意避免外力撞击术区及用手揉搓。术后常规口服抗生素3～5天，嘱注意口腔卫生，1周内低温流质饮食，每日餐后洗必泰漱口，术后10天拆线。

2 结果

本组轻度颏部后缩共3例患者，应用口内双侧横切口隆颏术，切口均Ⅰ期愈合，无一例出现血肿、感染、假体偏斜或上移、颏唇沟消失、口唇麻木及假体排异反应等并发症。所有患者随访1～6个月，效果满意（图1）。

3 讨论

3.1颏部美学评价：美丽面容来自于颜面部对称性及各结构之间的协调、均匀和统一，而对于面部整形医师最大的挑战也正是如何均衡不协调的面部软硬组织。颏部作为面部下1/3重要的组成成分，在面下部美学重建中占据重要地位[2]。有研究表明面下1/3更能够突出容貌美学的个性特征，并且人群侧貌外观的区别也主要集中在面下1/3，即鼻、唇、颏三者之间的关系[3]。在面部下1/3美学评价中，临床上应用最广泛的是Richett's平面[4]。它是由美国正畸学家Richett提出的连接鼻尖点和颏前点的假想审美平面，该平面反映了鼻唇和唇颏间侧貌的协调关系。正常情况下，上唇在审美平面后方1～2mm，下唇稍靠前几乎与之接触[5]。该平面的测量有助于了解鼻、唇、颏的之间的关系是否协调，并可根据以上美学标准来挑选合适假体。另外，祖青、米丛波等[6]通过对公众审美标准下的中国美貌汉族女性面下1/3软组织侧貌进行定点标记，对测量项目进行垂直向比例测量，获得了面下1/3的软组织侧貌比例值范围，为临床上颏部美学评价也提供了一定的比例标准。

3.2严格适应证：McCarthy等[7]将不伴有咬合关系异常的小颏畸形分为四类：①颏部矢状径短缩但垂直径正常；②颏垂直径减小而矢状径正常；③颏矢状径及垂直径均减小；④颏矢状径短缩而垂直径增长。此外，根据畸形轻重程度不同，有学者将鼻尖点与上唇前点的连线来确定Richett's审美平面，根据颏前点后缩程度将畸形分为轻中重三种，颏部后缩7mm以内者为轻度，后缩15mm以上者为重度，两者之间为中度颏后缩畸形[1]。目前临床上针对不同类型的小颏畸形的治疗方法可归为三类，即颏部充填、颏部截骨前移和颏部截骨前移联合颏部充填，然而，每种术式都各有其适应证。对于那些中重度的小颏畸形患者，可以通过单纯颏部水平截骨颏成形术、颏部双阶梯水平截骨、颏部水平截骨联合假体或自体骨置入这几种方法来矫正，它们在矢状方向和垂直方向都能调整颏部形态，故术后颏部形态更为自然，颏唇沟及颏颈角形态也更趋于理想。而硅胶假体置入隆颏术因其置入范围仅能在前后方向上调节颏部形态，不能增加颏部垂直方向长度，所以仅适用于McCarthy Ⅰ型轻度小颏畸形[1，8]。故笔者建议在行此法隆颏时需严格选择适应证。

3.3颏部解剖：颏部解剖结构由浅入深分别为皮肤、浅筋膜、肌层、骨膜和下颌骨。肌层主要由颏肌、降下唇肌及降口角肌构成，其中属颏肌与手术最为相关。颏肌起自下颌骨侧切牙及中切牙的牙槽，肌纤维纵行向内下方逐渐增宽，与对侧同名肌靠近，终止于颏部皮肤。它在维持颏部及下唇位置形态中起着重要作用，如果在手术过程中分离或切断，很可能会导致医源性颏部下垂及下唇下移[9]。颏神经亦属于颏部手术中很重要的结构，它在颏孔处穿出，分布于颏部皮肤。Hwang等[10]对下牙槽神经及颏神经的分布进行深入研究，结果显示颏孔位于第二前磨牙下方占63.3%，第一二前磨牙之间占16.7%，第一前磨牙下方占13.3%，第一磨牙与第二前磨牙之间占6.7%。术中若外侧剥离范围超过第一前磨牙，很有可能损伤到颏神经而出现术后颏部及下唇麻木感。另外，唇粘膜在前庭沟的中线处形成扇形或线性粘膜皱襞称为下唇系带，在手术中也应保留。

3.4切口选择：针对颏部解剖结构特点，隆颏术的切口选择也在不停地变化。早期的颏下缘皮肤横切口因留下瘢痕，早已被广大整形医师所摒弃。目前，临床上多采取经口内粘膜切口，从早期的横切口、环系带U形切口到后来正中纵切口、单侧侧方切口[11]、双侧纵切口[12]、双侧横行切口[13]，都是为了能够在更方便的置入假体同时减少损伤，但都各有其优缺点。鉴于此，我们采用文章所描述方法进行隆颏术，在获得满意效果同时，体会其与以往方法相比有以下共同优点，比如：①切口小，切开粘膜后用血管钳钝性分离肌层，对组织损伤小，出血较少，避免术后出现血肿，且恢复较快；②切口位于双侧尖牙下方，避免术中剥离时损伤颏神经。在分离肌层时顺应颏肌纤维的走形方向，保留其功能，降低了假体植入后切口张力及以后发生医源性颏部下垂的可能；③通过双侧切叉对称剥离腔隙，使分离腔隙更加准确、方便。分离后的腔隙既保留了正上方结构的完整性，同时更加适应假体两侧翼部的形态，因此术后不易出现假体上移且外部轮廓会更加自然。假体置入时可通过双侧切口相互协助，置入过程快捷且调整假置方便。而在单侧纵切口中，假体远端较难剥离到位且两端剥离容易出现不对称，置入假体需折叠套塞，从而会影响最终颏部外形[12-14]。同时，较以往手术方法，我们还具有以下优势：①采取口腔粘膜横行切口，纵行分离肌层，使粘膜层与肌层切口相互垂直，切口重合程度相对较小，降低了术后假体外露及食物残渣进入腔隙后造成感染的可能性；②较短的横行粘膜切口，术后切口瘢痕不明显，且避免了纵行切口瘢痕收缩对下唇运动的影响；③有学者提出采取双侧横行切口[13]，将一侧切口置于侧切牙下方，而另一侧置于尖牙下方。但在实际操作过程中，由于切口距离较近，两侧切口之间的组织容易受到损伤，尤其在侧切牙下方剥离时候，很容易损伤到颏肌在侧切牙牙槽处的附着。而采取双侧尖牙下方切口，使两侧切口距离增大，减少了剥离时对切口之间组织及颏肌损伤的可能。

隆颏术仅仅是面下1/3轮廓重塑过程中的一个环节，且改善力度有限，故在临床应用时要选择适应证。目前临床上，隆颏术与多种面部轮廓改型手术联合应用已经广泛开展，且有学者通过计算机辅助外科技术（CAS），进行术前模拟制作出个性化假体[15]，这样势必会使患者术后面部轮廓得到更大的改善，更加的美观协调。

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[收稿日期]2012-08-09 [修回日期]2012-10-11