胃大部切除术后吻合口输入输出袢梗阻的诊断与治疗

摘要：目的 总结胃大部切除术后吻合口输入输出袢梗阻的诊断与治疗经验，以提高对胃大部切除术后吻合口输入输出袢梗阻的诊治水平。方法 对2010年10月～2013年10月我院收治的20例Billroth-II术式胃大部切除术后并发吻合口输入输出袢梗阻患者进行回顾性分析，其中2例吻合口梗阻，6例输入袢梗阻，12例输出袢梗阻。首先全部采用持续胃肠减压、腹腔通畅引流、TPN、生长抑素、生长激素治疗；其中4例保守治疗有效，16例采用手术治疗。结果 经保守治疗顺利恢复4例，经保守治疗无效行手术治疗恢复16例，无死亡病例。结论 持续胃肠减压、腹腔通畅引流、TPN、生长抑素及生长激素治疗，是促进胃大部切除术后吻合口输入输出袢梗阻恢复的重要因素，在保守治疗效果不佳，病情加重者采取积极的手术治疗能达到完全治愈的效果[1]。

关键词：胃大部切除术；吻合口输入输出袢梗阻；诊断；治疗

吻合口输入输出袢梗阻是Billroth-II式胃大部切除术后最严重的并发症之一。文献报道其发生率为1%～6%，多发生于术后2～5 d，病情危重，处理复杂，处理得当死亡率较低是其主要的特点。近年来对胃肠生理功能和营养支持及抗感染等方面的基础研究不断深入，出现了许多新的技术和药物，使其诊治水平明显提高，死亡率几乎为零[2]。本文总结了我院2010年10月～2013年10月收治的20例胃大部切除术后吻合口输入输出袢梗阻诊治经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者男13例，女7例；年龄36～76岁，平均51.2岁。原发病：早期胃癌2例，胃进展期腺癌8例，，胃溃疡穿孔8例、十二指肠溃疡急性出血1例，胰头癌1例。原术式：根治性胃大部切除、所选病例均采用Billroth-II式胃空肠吻合，行胰十二指肠切除术（采用Child术式）1例。其中结肠前输入拌对胃小弯吻合9例，对大弯吻合2例；结肠后输入袢对胃小弯吻合5例，对大弯吻合4例。术后并发空肠输入，输出拌梗阻3例；输入拌梗阻7例，其中内疝1例，无死亡病例。输出拌梗阻9例；空肠胃套叠1例。发病时间7d～30年。主要症状有腹痛、腹胀，尤以上腹部为著。20例均有恶心，岖吐，呕吐物多为带胆汁样液体。慢性不全性输入袢梗阻的表现，餐后右上腹不适、腹痛、腹胀、恶心，突然呕吐出大量胆汁，呕吐后症状随即缓解，直到下次进餐后再发生3例，腹膜炎体征，7例上膜部压痛显著且能触及包块3例突发症状加重，出现发热、黄疸2例，脐上可扪及肿块2例。其中1例因有黄疸及血清淀粉酶升高，误诊为急性胰腺炎。

1.2辅助检查 X线检查6例腹部见气液面，超声波检查有肠管显著扩张。，8例钡剂不能进入输入拌或输出拌。

2讨论

2.1输入袢梗阻 输入袢梗阻通常由于在胃空肠吻合术时留的输入段过长。引起梗阻的原因可以是粘连，扭缠，内疝，肠扭转或残胃成角扭结。输入段梗阻是造成十二指肠瘘的一个危险因素发现十二指肠残端瘘应及时检查是否存在输入段梗阻。输入段梗阻是闭袢性梗阻。由于胆汁和胰液的分泌开口在该袢内，使袢内和胰管内压力增高，结构破坏导致的腹痛可通过物理检查发现。血清碱性磷酸酶，淀粉酶和脂肪酶增高，很像胰腺炎的表现。如梗阻还不能确定，心动过速，白细胞增高，发热和局部触痛或腹膜刺激征有助于明确诊断。有时会出现休克。还不能确定诊断，可借助B超或CT来鉴别输入段梗阻和胰腺炎。如诊断明确，在复苏后实行剖腹探查术。处理方法要依据术中的具体情况而定。通常患者的情况是不稳定的。引起梗阻的肠扭缠或扭结的小肠还存活时，最迅速的方法是在胃空肠吻合口下方的输入袢作肠造口术以降低梗阻的压力。有肠扭转或肠套叠，输入段应被截短或离断后将远端作成Roux-en-Y型结构。肠系膜缺损必须被缝合。远端十二指肠或空肠出现坏疽，应尽可能切除失活组织并作Roux-en-Y十二指肠空肠吻合术。十二指肠二，三段失活，不可避免地要做胰十二指肠切除术[3]。

2.2吻合口梗阻 发生率为1%～5%，主要表现为进食后上腹胀痛，呕吐，呕吐物为食物，多为胆汁。梗阻的主要原因是手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口黏膜炎症水肿所致梗阻导致含有食物和液体的残胃膨胀。前两种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行缓解，需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。后一种黏膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗症状可自行消失。许多病例，通过胃鼻管抽吸和静脉营养液一段时间后可以缓解梗阻症状。由内镜或X线钡餐检查不能通过胃腔而证实的持续性肠梗阻，通常是由于手术技术不当造成的。一些病例，梗阻是由于十二指肠广泛的瘢痕和Billroth-I式吻合口过小造成的。这种粘连引起的输入输出袢同时扭结或胃本身扭结非常罕见。广泛的脂肪坏死，网膜炎症，胰腺炎，术后出血或吻合口瘘都可诱发胃部持续性梗阻的发生。术后3～6 d患者开始进食出现恶心，呕吐，应继续保留胃管减压几天。如没有证据证明吻合口瘘，术后第7 d可做钡餐检查。对胃排空很差者应使用鼻胃管减压吸引和静脉营养有时可在X线钡透视下置入一个细小饲管以便注入食物。若不行则需进行胃肠外营养。持续性肠梗阻症状的患者需再次手术。通过内镜或手术扩张吻合口的治疗方法并不常用。对于Billroth-I式重建术后的吻合口不能简单修补了事，但是拆开吻合口重新缝合十二指肠残端又有造成血液循环障碍和残端瘘的风险，安全的选择是完整地保留吻合口，然后再在结肠前做残胃大弯远端的空肠吻合术[4]。Billroth-II式手术后出现持续性梗阻，则根据手术发现决定解除梗阻的方法。如果吻合口或输出段由于粘连而扭结，应充分地解除分离粘连。在这种情况下，推荐通过空肠造口来进食。如果输入段或输出段在网膜囊形成疝，应解除扭结肠袢然后缝合到腹壁上以防止再次形成疝。应该输入或输出肠段已无法存活时，应该切除或根据位置改变吻合口，只是因为修补的位置离残胃太近。

2.3输出袢梗阻 输出段梗阻常见于输出段粘连，造成肠段扭结，索带压迫，大网膜团块粘连压迫。也见于空肠套叠，固定于胃壁的横结肠系膜滑脱，可同时压迫输出肠段，输出肠段进入输入肠段后间隙形成内疝，逆行空肠胃套叠等。大多数输出袢梗阻表现为不完全肠梗阻，常出现于术后7～14 d内，表现为餐后上腹饱胀，疼痛不适，伴有恶心，呕吐，呕吐物中有胆汁，也含有食物，可间隙性发作。完全性肠梗阻者可表现为高位梗阻。钡餐造影发现梗阻部位即可诊断。为避免输出袢梗阻，手术中应轻柔操作，避免过多的创伤，必要时可切除部分大网膜。结肠后吻合时，要妥善缝合固定胃壁于结肠系膜间隙，空肠输入段勿留过长。症状轻者可禁食，胃肠减压，补液，胃肠外营养支持等。症状缓解不明显且造影检查有器质性狭窄者可进行手术治疗。术中要松解粘连，切除大网膜团块组织，固定输出段于附近腹壁。粘连广泛，分离困难时可做短路手术，切除粘连和破损的肠段，改为Billroth-I或Roux-en-Y吻合。有内疝者应手术复位，关闭疝门，吻合口移向近端，缩短过长的输入肠段。有坏死的肠段切除后进行重建。

3结论

一旦疑有或明确诊断胃大部切除术后吻合口输入输出袢梗阻，均应予以禁食水，持续胃肠减压，全胃肠外营养（TPN），生长抑素抑制胆胰液、胃肠道消化液的分泌 ，同时加强抗感染治疗，注意维持水电解质酸碱平衡及防治各种并发症。，其中在保守治疗过程中积极采取相应检查以明确梗阻部位，经保守治疗8～12 h无好转且腹部体征加重，应立即转手术治疗[5]。术中采取采取精细化手术操作，根据术中梗阻部位采取肠造瘘，胃空肠Boux-en-Y吻合，输入输出肠管侧侧吻合即Braun吻合，留置空肠营养管等措施均能达到有效治愈。

参考文献：

[1]黄家驷.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008，54（12）：1418.

[2]GAYER G，BARSUK D，HERTZM，et al.CT diagnosisofaffer-ent loop syndrome[J].ClinRadio，2002，57（9）：835-839.

[3]CALDICOTTD G，ZIPRIN P，MORGAN R. Transhepatic inser-tion ofametallic stent for the relief ofmalignant afferent loop ob-struction[J]. Cardiovasc InterventRadio，2000，23（2）：138-140.

[4]李开宗，窦科峰.普通外科热点专题讲座[M].北京：人民军医出版社，2010：203.

[5]张东生.胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗96例分析[J].中国误诊学杂志，2005，2：335