肾盂切开配合气压弹道碎石治疗巨大肾结石

【摘要】 目的：探讨肾盂切开配合气压弹道碎石技术治疗巨大肾盂及肾铸型结石的临床疗效。方法：在肾盂切开取石中配合气压弹道碎石技术治疗18例巨大肾盂及肾铸型结石患者，并对手术效果进行临床跟踪观察。结果：18例患者均取石成功。平均手术时间152 mim，术中平均出血量110 ml。术后3周后行b超、kub或ivp复查，结石一次性取净16例(16/18)， 2例(2/18)肾盏内分别残留0.7 cm×0.6 cm小结石及沙样结石。结论：肾盂切开配合气压弹道碎石治疗巨大肾结石，可避免行肾实质切开，减少肾功能损害及术中出血量，降低复杂肾结石的手术难度和手术风险，降低结石残余率，实现一机多用，值得推广应用。

【关键词】 肾结石 肾盂 碎石术

experience of curing the huge renal calculi with pyelotomy and air pressure lithotripter

hong jia?wen, liang zhi?qiang, xu tuo, chen yi?xun, cheng li?chong, mo xun

(department of urinary surgery, integrated traditional chinese and western medicine of yangjiang city, yangjiang529500,china)

［abstract］ objective: to investigate the effect of pyelotomy matching air pressure lithotripter in the treatment of huge and staghorn renal calculi. methods: a summary of treating 18 cases of patients with huge and staghorn renal calculi who treated by pyelotomy matching air pressure lithotripter was made and the clinical effects were follow-up analyzed. results: all stones were fragmented successfully, the average operative duration was 152 min and the average intraoperative blood loss was 110 ml.three weeks after ,the results of ultrasonic examination or kub or ivp showed that the stones of 16 cases were cleared out completely. 2 cases had residual stones (diameter=0.7cm×0.6cm) inside renal calyx. conclusion: the pyelotomy matching air pressure lithotripter treating the the patient with huge and staghorn renal calculi can avoid intrarenal surgery, decrease haemorrhage and functional damage of the kidney. it is worthy to be popularized because of decreasing the difficulty and risks of the complicated renal calculus operation and the residual stones rate.

［key words］ kidney stone； renal pelvis； lithotripter

我院于2004年3月～2006年10月对18例巨大肾盂及肾铸型结石患者进行手术治疗，术中在单纯肾盂切开同时配合气压弹道碎石技术将结石取出，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组18例，男性11例，女性7例。年龄26～63岁，平均42岁。所有病例均有腰痛，病程4～17年，平均7年。术前经b超、kub及ivp检查，其中巨大肾盂结石6例，肾铸型结石12例；结石大小2.5 cm×3.2 cm～5.3 cm×6.8 cm，其中8例有肾盂梗阻并肾中度积液，3例肾功能不全。

1.2 手术方法

取第12肋缘下切口，游离肾脏，找到上段输尿管，充分游离肾盂。肾盂切开，试行整块结石取出失败。应用aps气压弹道碎石机，选择长20 mm直径2.0 mm气压弹道碎石探针，在手指引导下将探针触及结石表面，应用连续脉冲冲击将结石击碎后，逐块将结石取出，同法处理肾盏内结石。3例肾盏口较小且局部肾实质较薄病例，用小弯钳戳开肾实质将肾盏内结石取出，术毕反复冲洗肾盂肾盏，将碎石及血凝块冲出，检查输尿管全程通畅，放置双j管作内引流。3?0肠线缝合肾盂切口，肾实质戳开病例以2?0肠线间断全层缝合。肾周置多孔引流管后关闭切口。

2 结果

全部病例均取石成功，术中无阻断肾蒂血流，其中15例取石约4 g至18.3 g 平均9.4 g，手术时间120～220 min，平均152 min。术中出血量60～350 ml，平均110 ml。18例术中均放置双j管作内引流，肉眼血尿时间1～4 d。本组术后3周均回访并拔双j管，其中2例复查b超及kub，发现肾盏内分别残留0.7 cm×0.6 cm小结石及沙样结石。3例肾功能不全者行ivp检查肾功能较前改善。

3 讨论

巨大肾盂及肾铸型结石，目前有多种治疗方式。单纯体外冲击波碎石术（eswl）治疗肾盂巨大结石及肾铸型结石效果差，结石残余率高。eswl术后行核磁共振和ct检查发现74%的病例肾脏水肿、肾皮髓界限消失、肾包膜下和肾周脂肪渗血，且石街发生率可高达30%～50%［1］。经皮肾镜（pcn）取石，虽然可以明显降低结石残余率，但技术及设备要求较高，且对结石复杂或较大的肾铸型结石要分期手术，总治疗时间长。开放性手术是目前治疗复杂性肾结石的主要治疗方法［2］。巨大肾盂或肾铸型结石单纯行肾盂切开取石较困难，李炎唐［3］等总结100例肾切开取石，有2例术后肾功能减低，其中1例行肾脏切除。肾盂肾实质联合切开取石，肾窦内肾盂行肾后部切开取石可无需阻断肾血流、术野显露良好，但一定程度损伤肾血管，造成一定程度肾功能影响［4,5］。在肾盂切开取石中配合气压弹道碎石技术将结石击碎，使肾巨大结石变成小结石，可直接从肾盂切口取出，由于气压弹道碎石对结石的冲出前后振幅不超过2.0 mm，机械能大部分被结石吸收，对肾盂黏膜只产生轻微而短暂的损伤，黏膜组织出现轻度水肿，少量出血，但并无长期影响［6］。

通过对18例患者的治疗，体会如下：①显露肾盂要充分，有利于直视下碎石［7］；②在手指引导下将探针触及结石表面碎石，避免误伤肾组织；③肾盂结石最好用血管钳固定结石后再行碎石，气压弹道碎石探针压住结石不能过分用力，减少碎石时探针对肾脏组织的损伤，避免出血；④碎石时不要把结石击得太碎，以免小结石与肾盂黏膜粘连难于取出。⑤如术中发现肾盏积水，局部肾实质明显变薄，可戳开肾实质最薄处直接取石；⑥取石后反复用小尿管冲洗肾盂、肾盏，减少残余结石机会；⑦个别肾盂或肾盏出血病例，可用双氧水冲洗，至出血控制；⑧取石后放置较大号的双j管，防止术后肾盂的狭窄，利于残余小结石的排出及防止输尿管梗阻［8，9］。

本法的应用，可避免行肾实质切开，减少肾功能损害及术中出血量，降低复杂肾结石的手术难度和手术风险，降低结石残余率，且气压弹道碎石机是输尿管肾镜及膀胱镜配套设备，不需另外购买，可一机多用，值得推广应用。

【参考文献】

1 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症［m］.北京：人民卫生出版社，1995.462?466.

2 rocco f, casu m, carmignani l, et al. long-term results of intrarenal surgery for branched calculus:ls such surgery still valid［j］. br j uro1,1998,81:796?798.

3 李炎唐,臧美孚.泌尿外科手术并发症预防和处理［m］. 北京:人民卫生出版社，2004.205.

4 陈仕平，许恩赐，叶传忠.肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角形肾结石［j］.中华泌尿外科杂志，1995，16：594?596.

5 晏继银，许汉标，杨伟忠，等.开放手术治疗复杂性肾结石的体会［j］.中国综合临床，2000,16：86?87.

6 denstedt j d, ravvi ha, rowe e, et al.investigation of tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy the swiss lithoclast［j］.j urol,1995,153:535?537.

7 吴军,黄群.气压弹道碎石配合纤维胆道镜在肾复杂性结石手术中的应用［j］.中国内镜杂志，2007，13（12 ）：1236?1237

8 戴廷山,刘伟,曾建华.肾窦内肾盂加肾后下肾实质切开治疗巨大鹿角形肾结石［j］.蚌埠医学院学报，2007，32（1）：40?41.

9 涂建丽.上尿路结石经皮肾镜造瘘碎石术前静脉肾盂造影检查的价值［j］.临床医学，2007，27（2）：61?62