胎膜早破对母婴的危害

中图分类号：R321.4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-199-01

胎膜早破是指在临产前的自然破裂（PROM）。发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破（PROM of term），发生在妊娠不满37周者，称足月前胎膜早破（PPROM）。胎膜早破的发病率高，给母婴带来的危害不仅为妇产科医生所警惕，也为产妇本人及家属所关注。

1.胎膜早破对孕妇的危害

1.1感染：阴道内细菌上行性感染容易侵犯羊膜可致PROM。破膜后细菌更容易进入宫腔，使感染加重，尤其是宫缩时，宫缩间隙时的负压吸引作用加染的扩散。且感染的程度和破膜时间有关，即破膜时间越长超过24小时，感染可能性越大，感染率增加5-10倍，炎症越严重。

宫内感染菌主要来自宫颈、阴道的细菌。有革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌。革兰氏阳性嗜氧菌，如B族溶血性链球菌及D族链球菌。厌氧菌如类杆菌、消化球菌、消化链球菌，严重的有产气荚膜杆菌。感染常为混合性。国外有报道：经腹羊水穿刺采用革兰氏染色和细菌培养方法，发现破膜24小时以上阳性病例达74%，且阳性者与绒毛膜炎有显著关系。感染中以羊膜炎及胎盘炎最为常见，发病率3%-33%。

宫内感染常可致宫缩乏力，产程延长，导致产后出血增加，同时可致胎盘粘连，产后需要徒手剥离、钳刮等宫内手术操作更增加产后出血、宫内感染的机会。宫内感染者，临产后感染可通过运行扩散，如采取剖宫产，则宫内炎性分泌物可以进一步污染盆腔及腹壁切口，从而导致产褥热，切口感染，子宫内膜炎，甚至盆腔腹膜炎及败血症等一系列严重并发症，危及孕产妇生命。

1.2胎盘早剥：足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，发病机制尚不清楚，可能与羊水减少有关。据报道（1）最大羊水池深度2cm，其发生率仅为3.5%。

1.3难产：临产中前羊水有扩张宫颈的作用，而PROM则会造成宫颈扩张减慢，同时PROM造成的感染易致引产失败，不能诱发有规律的宫缩，羊水中高毒素致病菌可以使宫颈对缩宫素反应差，以致扩张延缓。胎膜早破也可致羊水流尽时宫壁紧裹胎体，出现不可协调的宫缩或阻碍胎头的正常扭转。以上综合作用，导致产程延长，阴道分娩困难，从而增加手术助产及剖宫产机会。

1.4羊水栓塞：胎膜破裂后，宫腔与羊膜腔部分直接相通，宫缩时压力上升，可使残留羊水，特别是胎粪及污染高毒力致病菌的羊水，经子宫血窦进入母血，甚至进入肺循环，形成羊水栓塞，伴发弥漫性血管内凝血，直接威胁母婴生命。

2.胎膜早破对胎儿的危害

2.1早产：30%-40%早产与胎膜早破有关。早产儿死亡的主要原因为新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）。在孕妇有羊膜炎的早产儿中，新生儿死亡比成倍上升。由胎膜早破所致早产的并发症与孕周大小有很大关系。孕34-37周时，估计胎儿体重大于2500g，胎儿情况与足月妊娠相似。孕26-33周时，如胎膜早破时间大于16小时，新生儿RDS发生率的上升不明显，如破膜发生在孕26周前，约1/3胎儿出现死胎，1/3新生儿死亡，新生儿存活率10%。

2.2围产儿感染：PROM并发绒毛膜炎时，常引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败血症、颅内感染等。新生儿败血症发生率与母体绒毛膜羊膜炎、孕龄小有关，在孕龄低于26周的妊娠中败血症高达36%。在1995年Murphy报道（2）绒毛膜炎与脑瘫之间亦有关系，在诊断为脑瘫的孕32周前分娩的59例新生儿中，发现使脑瘫的危险增加的有关因素是绒毛膜炎和母亲感染。

2.3胎儿宫内窘迫：PROM并发感染，一旦出现高热，则宫腔内温度也随之上升，此时胎儿处在高热环境中，散热困难，可发生心动过速，心率加快，严重时胎儿窘迫甚至胎死宫内，即使在没有感染的PROM患者中，胎儿宫内窘迫也很多见。胎膜破裂后，羊水外溢，使宫内羊水过少，宫缩时宫壁紧裹胎体及胎盘，并使脐带受压，进一步影响胎儿循环，造成胎儿缺氧，引起胎儿宫内窘迫。早破膜伴发产程延长，宫缩不协调及胎位不正常，也可因胎头受压时间过长导致胎儿宫内缺所氧。

2.4脐带脱垂：胎位为臀先露者，特别是足先露，易发生脐带脱垂。若胎头先露未衔接入盆，如突然发生PROM，脐带受羊水冲击，常可沿胎先露骨盆壁间缝隙滑出宫颈甚至阴道外，造成脐带脱垂。一旦发生，胎儿可在短期内死亡，即使立即回纳脐带或手术结束分娩，仍有半数以上胎儿无法挽救。

2.5畸形：胎膜早破造成羊水过少，可引起羊水过少四联症。即在1964年Bain（2）等描述了一组20例长时间的PROM伴发的围产儿死亡，这些婴儿面部发育不正常――耳朵低平、扁平鼻、下颌倾斜；末端畸形即水肿铲样手和肘、膝、足是屈曲收缩；生长迟缓；还有肺发育不全。肺发育不全是羊水过少四联症威胁生命的主要原因，系严重羊水过少时，羊水 压降低，以致过多的水从肺排出，肺的管腔压力降低，结果肺不生长。

综上所述，胎膜早破对母体而言，最严重的并发症在于感染；对于一个未达到存活的胎儿来说，最大的威胁在于早产。在胎膜早破的处理中，一方面为减少早产的威胁，需尽量延长胎龄促胎儿肺成熟，以获得存活儿；另一方面，随破膜距妊娠结束的时间延长，又增加了宫内感染的机会，而为了防治感染，最基本的处理原则又是尽早终止妊娠。这是一对难以调和的矛盾。因此在临床工作中，如何有效地防治胎膜早破仍是值得探讨的课题之一。对于围产期的孕妇，应做到定期产前检查，注意下生殖道感染的筛查，对于有妊娠合并感染的孕妇要及时治疗；宫颈内口松弛者应在孕4个月时作宫颈环扎术；避免孕期重休力劳动及性生活；增加营养，注意维生素、微量元素的补充等。

参考文献：

1.丰有吉 沈铿主编：妇产科学第二版，人民卫生出版社，2005，121-122；

2.金皖玲 潘海燕，胎膜早破的病发症，适用妇产科杂志，2001，17，5。