舒芬太尼和芬太尼用于体外循环下冠状动脉旁路移植术患者的效果分析

[摘要] 目的 研究比较舒芬太尼和芬太尼在体外循环（CPB）冠状动脉旁路移植术（on-pump CABG）中对血流动力学及血清心肌肌钙蛋白（cTnⅠ）浓度的影响。 方法 选择2013年2～6月邢台市第三医院择期行冠状动脉旁路移植术患者60例，随机分成两组，每组30例。舒芬太尼组（S组）分别于麻醉诱导、切皮前、劈胸骨前、体外循环转流前、停机后各静注舒芬太尼1 μg/kg；芬太尼组（F组）分别于麻醉诱导、切皮前、劈胸骨前、体外循环转流前、停机后各静注芬太尼10 μg/kg。比较两组术中血流动力学参数及血清心肌cTnⅠ浓度。 结果 血流动力学比较：气管插管即刻（T1）及切皮（T2）两组心率（HR）、平均动脉压（MAP）比麻醉诱导前（T0）升高（P < 0.05），F组比S组升高明显（P < 0.05），停机后即刻（T4）HR[（68.5±12.2）、（66.8±11.2）次/min]和停机后30 min（T5）HR[（72.5±8.5）、（67.8±9.6）次/min]高于T0[（56.6±7.2）、（55.4±8.0）次/min]（P < 0.05），两组间其他差异无统计学意义（P > 0.05）。心肌cTnⅠ浓度比较：术前S组[（0.67±0.22） μg/L]与F组[（0.71±0.20）μg/L]比较差异无统计学意义（P > 0.05），所有血管桥开放后4、8、24、48 h，两组均高于术前（P < 0.05），S组[（2.37±0.55）、（1.82±0.62）、（1.42±0.33）、（0.84±0.28）μg/L]低于F组[（3.08±1.12）、（3.62±0.98）、（1.89±0.57）、（1.32±0.47）μg/L]（P < 0.05）。 结论 体外循环冠状动脉旁路移植术使用舒芬太尼麻醉，血流动力学更平稳，术后血清心肌cTnⅠ较低，心肌保护作用较好。

[关键词] 舒芬太尼；体外循环；冠状动脉旁路移植术；血流动力学；心肌肌钙蛋白Ⅰ

[中图分类号] R614.24 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）11（c）-0104-04

Effect analysis of Sufentanil and Fentanyl in on-pump coronary artery bypass graft

ZHANG Junbiao1 LI Fang2 SONG Jiping1 WANG Jihong1 ZHANG Qian1

1.Operating Room of Cardiovascular Anesthesiology， the Third Hospital of Xingtai， Hebei Province， Xingtai 054000， China； 2.Department of Anesthesiology， Xingtai Ophthalmology Hospital， Hebei Province， Xingtai 054001， China

[Abstract] Objective To compare the effect of Sufentanil and Fentanyl on hemodynamics and the concentration of serum cardiac troponin Ⅰ （cTnⅠ） in on-pump coronary artery bypass graft （on-pump CABG）. Methods 60 cases of patients who received coronary artery bypass graft surgery at a selecting time， were randomly divided into two groups， 30 cases were in each group. Patients in Sufentanil group （group S） and in Fentanyl group （group F） were administrated by intravenous injection of Sufentanil （1 μg/kg） and Fentanyl （10 μg/kg） respectively before anesthesia induction， cuting skin， splitting breastbone， extracorporeal circulation flow， and after downtime. At last the parameters of hemodynamics and the concentration of serum cTnI were compared between the two groups. Results In respect of hemodynamic， the levels of heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at the point of endotracheal intubation （T1） and cuting skin immediately （T2） rose obviously which were more than those before anesthesia induction （T0） （P < 0.05）. The levels of the HR and MAP significantly increased in group F than those in group S. The HR at downtime immediately （T4） [（68.5±12.2）， （66.8±11.2） times/min] and after 30 min downtime （T5） [（72.5±8.5）， （67.8±9.6） times/min] were higher than those of T0 [（56.6±7.2）， （55.4±8.0） times/min] （P < 0.05）. But the other parameters of hemodynamics had no significant difference between group F and group S （P > 0.05）. In the aspect of the concentration of serum cTnI， there was no statistical difference between the two groups [（0.67±0.22） μg/L and （0.71±0.20） μg/L] before operation （P > 0.05）. But the levels of the cTnI of both the group at the point of 4， 8， 24， 48 hours after all the vessels bridge opening， were obviously higher pre-operation than post-operation （P < 0.05）， and the levels in group F [（3.08±1.12）， （3.62±0.98）， （1.89±0.57）， （1.32±0.47） μg/L] were higher than that in group S [（2.37±0.55）， （1.82±0.62）， （1.42±0.33）， （0.84±0.28） μg/L] （P < 0.05）. Conclusion Compared with Fentanyl， the application of Sufentanil during on-pump CABG can make the hemodynamics steadier， the level of cTn Ⅰ lower， and can attenuate ischemia-reperfusion injury of myocardium， so it has better cardioprotective effects.

[Key words] Sufentanil； Extracorporeal circulation； Coronary artery bypass grafting； Hemodynamics； Cardiac troponin Ⅰ

体外循环下冠状动脉旁路移植术是重症冠心病患者的终末治疗手段。由于手术时间长，对机体创伤大，且体外循环及血管桥开放后的缺血心肌再灌注不可避免会加重心肌损伤，因此维持术中血流动力学的平稳及采取一定的心肌保护措施至关重要。舒芬太尼为特异性μ受体高选择性激动剂，是芬太尼的衍生物，其化学和药理作用于1976年首次报道[1]，镇痛强度约为芬太尼的5～10倍[2]，现在已广泛应用于临床各科麻醉。本研究通过对比观察舒芬太尼与芬太尼对于体外循环下冠状动脉旁路移植术麻醉中的血流动力学影响及对血清心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）浓度的影响，为临床麻醉提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年2～6月邢台市第三医院择期在全麻、低温、体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者60例，男37例，女23例；年龄42～71岁；体重55～92 kg；患者术前心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级；左室射血分数（EF）> 30%；无严重肝肾功能损伤。随机分成舒芬太尼组（S组）和芬太尼组（F组），两组各30例，两组患者年龄、性别、体重、术前EF、搭桥支数等一般情况比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。本研究经邢台市第三医院伦理委员会批准，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前半小时肌注吗啡5 mg及咪达唑仑3 mg。入室后局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉压。依次静注咪达唑仑0.03～0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及维库溴铵0.15 mg/kg，S组舒芬太尼1 μg/kg，F组芬太尼10 μg/kg进行麻醉诱导气管插管。行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置入三腔中心静脉导管，连续监测血流动力学变化。持续静脉泵入异丙酚3～5 mg/（kg·h），间断静注维库溴铵维持麻醉。S组于切皮前、劈胸骨前、体外循环转流前、停机后各静注舒芬太尼1 μg/kg，F组于切皮前、劈胸骨前、体外循环转流前、停机后各静注芬太尼10 μg/kg。应用硝酸甘油、多巴胺、去甲肾上腺素、山莨菪碱、艾司洛尔等药物调整血压心率在适当范围。

1.3 体外循环方法

体外循环采用Stockert Ⅲ型人工心肺机和TERUMO膜式氧合器，预充液主要为乳酸林格液、琥珀酰明胶注射液、5%碳酸氢钠。乳内动脉分离完成即静注肝素400 U/kg，使体外循环转流前ACT > 480 s，阻断升主动脉后采用高钾含血停跳液灌注进行心肌保护，体外循环中动脉灌注流量1.8～2.4 L/（min·m2），灌注压维持在50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体温28～32℃，开放升主动脉后吻合血管桥近端，复温至肛温36℃时停机，转流中血细胞比容（Hct）0.225～0.296。

1.4 观察指标

术中血流动力学变化：记录麻醉诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）、切皮后1 min（T2）、体外循环转流前（T3）、体外循环停机后即刻（T4）、体外循环停机后30 min（T5）6个时间点的心率（HR）、平均动脉压（MBP）、中心静脉压（CVP）等血流动力学参数。

心肌cTnⅠ浓度监测：分别于麻醉诱导前（Ta）、所有血管桥开放后4 h（Tb）、所有血管桥开放后8 h（Tc）、所有血管桥开放后24 h（Td）、所有血管桥开放后48 h（Te）5个时间点抽取患者桡动脉血，测定血清心肌cTnⅠ浓度。检测方法采用时间分辨免疫荧光法，使用丹麦雷度米特AQT90 FLEX免疫荧光分析仪及其配套检查试剂盒检测，

1.5 统计学方法

统计软件采用SPSS 17.0，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，各时间点间数据的比较采用重复测量的方差分析，计数资料以率形式表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中血流动力学变化

麻醉诱导前（T0）两组血流动力学参数差异无统计学意义（P > 0.05）。气管插管即刻（T1）及切皮后1 min（T2）时两组HR、MAP较麻醉诱导前（T0）均有升高（P < 0.05），F组较S组比较升高明显（P < 0.05）。体外循环停机后即刻（T4）和停机后30 min（T5）HR高于麻醉诱导前（T0）（P < 0.05），两组间其他指标比较差异无统计学意义（P > 0.05），CVP两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。

2.2 血清心肌cTnⅠ浓度

两组血清心肌cTnⅠ浓度在麻醉诱导前（Ta）差异无统计学意义（P > 0.05）。两组在所有血管桥开放后4 h（Tb）、所有血管桥开放后8 h（Tc）、所有血管桥开放后24 h（Td）、所有血管桥开放后48 h（Te）与Ta相比较差异有统计学意义（P < 0.05）。S组与F组比较，于Tb、Tc、Td、Te时间点均低于F组（P < 0.05），见表3。

2.3 术中血管活性药物使用情况

体外循环后使用正性肌力药多巴胺S组和F组各有6例（20%），S组用量为（43.39±15.36）mg，F组用量为（42.56±14.43）mg，两组多巴胺使用例数及用量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术中需间断推注去甲肾上腺素S组5例（17% ）用量（8.0±2.1）μg，F组15例（50%）用量（20.0±5.4）μg，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

冠心病患者术前心功能贮备差，心肌氧供与氧需平衡常处于边缘状态，这就要求在围术期必须密切关注心肌耗氧情况，可以用心率和收缩压乘积粗略估计，所以冠状动脉旁路移植术的麻醉要比其他手术更加关注心率及血压的变化。本实验两组患者按10∶1效价比应用舒芬太尼和芬太尼进行麻醉，麻醉深度适当，未出现术中知晓病例。在气管插管及切皮等强刺激下，两组均不能完全避免血压升高及心率增快，但S组优于F组。相反血压过低也会影响冠状动脉灌注压而影响心肌供血，所以术中同时要避免血压过低，两组应用去甲肾上腺素的比例及用量有明显差异，说明大剂量芬太尼更易引起血压下降，因此舒芬太尼比芬太尼血流动力学更稳定，与文献报道一致[3-4]。

冠心病患者心肌长期得不到充足氧供，心肌细胞处于功能异常状态，术中长时间的心肌缺血将产生严重的不良后果，因此心肌保护在此类患者中显得尤为重要。cTnⅠ不存在于骨骼肌中，绝大多数正常人在血浆中并不能测出cTnⅠ，是心肌特有的一种受损调节蛋白。一旦心肌缺血时，cTnⅠ迅速释放入血液，因此cTnⅠ是反映心肌损伤程度公认的敏感指标[5]。本实验在所有血管桥开放后4 h（Tb）、8 h（Tc）、24 h（Td）、48 h（Te）与术前（Ta）相比均明显升高，说明术后心肌受损加重，尤其在血管桥开放后4～8 h最重，以后逐渐减轻。分析其原因应该是多方面的，主要与阻断冠状动脉、移植血管开放后的缺血再灌注损伤及外科手术操作等有关。

据报道，阿片受体在缺血再灌注损伤心肌保护作用机制中发挥着重要作用[6]，芬太尼和舒芬太尼预处理可减轻心肌缺血再灌注损伤在一些动物试验中已得到证实[7-9]，研究表明心肌缺血再灌注损伤预处理心肌保护作用可能由于短暂心肌缺血可引起内源性物质，如腺苷、去甲肾上腺素、缓激肽、降钙素基因相关肽等释放增加[10]，这些物质分别与相应的G蛋白偶联受体结合。阿片受体参与介导了缺血预处理的心肌保护过程，而且阿片样物质可通过激活阿片受体减轻心肌缺血再灌注损伤[11-12]，王嘉等[9]认为舒芬太尼预处理可以抑制再灌注后心肌组织的脂质过氧化反应，减少再灌注时氧自由基的大量产生，从而减轻心肌缺血再灌注损伤。本实验虽未刻意模拟动物实验进行心肌缺血再灌注损伤预处理，但体外循环转流前给予一定剂量的阿片类药物相当于进行了心肌缺血再灌注损伤预处理，但最佳的预处理剂量及方式尚缺乏参考，需待进一步研究。本实验S组与F组相比，Tb、Tc、Td、Te时间点cTnⅠ浓度低，差异有统计学意义（P < 0.05），说明舒芬太尼用于体外循环下冠状动脉旁路移植术麻醉心肌保护作用方面优于芬太尼。

综上所述，舒芬太尼用于体外循环下冠状动脉旁路移植术血流动力学更稳定，对缺血心肌的保护作用更强。

[参考文献]

[1] Niemegeers DJ，Schellekens KH，van Bever WF，et al. Sufen-tani，l a very potent and extremely safe intravenous morphine-like compound inmice， rats and dogs [J]. Arzneim Forsch，1976， 26：1551.

[2] 段世明.理学[M].北京：人民卫生出版社，2000：61-64.

[3] 赵丽云，卿恩明，王嵘，等.舒芬太尼与芬太尼对非体外循环下冠状动脉旁路移植术PMN功能及血流动力学影响的对比研究[J].心肺血管病杂志，2007，26（2）：79-83.

[4] 欧阳川，卿恩明，赵丽云，等.舒芬太尼和芬太尼对重症患儿心脏手术血流动力学影响的对比研究[J].临床麻醉学杂志，2009，25（7）：561-563.

[5] 杨振华.心肌梗塞的标准是否要修改[J].中华医学杂志，2001， 81（7）：1773-1782.

[6] Zhang SZ，Wang NF，Xu J，et al. Kappa-opioid receptors mediate cardioprotection by remote preconditioning [J]. Anesthe-siology，2006，105（3）：550-556.

[7] 许亚超，薛富善，袁玉静.κ受体在芬太尼后处理和肢体远隔缺血后处理对大鼠心肌缺血-再灌注损伤保护效应中的作用[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）：494-497.

[8] 陈中青，贾绍斌，张冬梅.舒芬太尼对大鼠缺血再灌注损伤心肌的保护作用[J].宁夏医科大学学报，2011，33（10）：920-923.

[9] 王嘉，赵国庆，高明.舒芬太尼预处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响[J].中国实验诊断学，2012，7（16）：1162-1164.

[10] SainiHK，Machackova J，Dhalla NS. Role of reactive oxygen spe-cies in ischemic preconditioning of subcellular organelles in the heart [J]. Antioxid Redox Signa，2004，6（2）：393-404.

[11] Fryer RM，Wang Y，Hsu AK，et al. Dependence of delta1-opioid receptor-induced cardioprotection on a tyrosine kinase-dependent but not a Src-dependent pathway[J]. J Pharmacol Exp Ther，2001，299（2）：477-482.

[12] Peart JN，Gross ER，Gross GJ. Effect of exogenousκ-opioid receptor activation in rat model of myocardial infarction [J]. J Cardiovasc Pharmacol，2004，43（3）：410-415.

（收稿日期：2013-09-06 本文编辑：卫 轲）