LASIK术中不完全瓣的临床处理

摘要：目的观察LASEK处理LASIK术中的并发症――不完全瓣的术后效果。方法对LASIK术中出现的6例（6眼）不完全瓣的患眼和对侧健康眼2眼施行LASEK。结果6例不完全瓣患者术中成功制作完整的角膜上皮瓣，术后第1 d患者主诉无疼痛稍有眼部异物感，裸眼视力1～3个月已基本稳定，在1.0～1.2之间。全部8眼3个月时角膜haze 0级5眼，0.5级3眼。结论LASIK术中出现不完全瓣时用LASEK矫正是安全有效的。

关键词：准分子激光原位角膜磨镶术；并发症；不完全瓣；近视矫正

中图分类号：R772.2文献标识码：B文章编号：1672-979X(2007)01-0036-03

Clinical Processing of Imperfect Corneal Flap in LASIK

WANG Jun, CHEN Hui-ying

(Department of Ophthalmology, Jiang Yin Affiliated Hospital of Southeast University Medical School, Jiangyin 214400, China)

Abstract：Objective To observe results of LASEK to process the complications - imperfect corneal flap in LASIK. Methods Six eyes with imperfect corneal flaps and two healthy eyes of the other part in LASIK were processed with LASEK. Results Complete flaps of the corneal top skin were made successfully in LASEK for six eyes with imperfect corneal flaps. The patients presented no ache with slight foreign body feeling in the eyes at the 1st day after operation, and the naked visions were stabilized in 1.0～1.2 from the 1st to 3rd month. Five eyes were 0 classes and three ones were 0.5 classes in corneal haze at the 3rd month after operation. Conclusion LASEK is safe and effective in the clinical processing of imperfect corneal flap in LASIK.

Key words：eximer laser in-situ keratomileusis; complication; imperfect corneal flap; myopia

准分子激光屈光性原位角膜磨镶术（laser in-situ keratomileusis，LASIK）仍是目前矫治近视的主流角膜屈光手术，它是将准分子激光和显微板层角膜成形系统相结合的一种治疗方法，首先制作一个约厚110 ～160μｍ左右带蒂的角膜瓣后行激光切削。随着准分子激光系统和微型角膜刀的不断更新完善，手术医师临床经验的丰富和技术的提高，LASIK术中与显微角膜板层刀相关的角膜瓣并发症已相对减少，但不完全瓣仍然是最常见的角膜瓣并发症之一[1]，术中一旦出现不完全瓣，一般需将瓣复位终止激光治疗，等待3～6个月后重新施行LASIK或准分子激光屈光性上皮下角膜切削术（laser epithelial keratomileusis，LASEK）。我们用LASEK尝试当场处理LASIK术中的并发症不完全瓣，术后效果满意，现报告如下。

1一般资料

对自2004年5月至2006年3月间行LASIK术的960例（1 905只眼），用法国Moria-M2显微角膜板层刀在术中制作角膜瓣时出现的6例（6眼）不完全瓣的患眼和对侧健康眼2眼施行LASEK，患者年龄18～39岁，6眼不完全瓣眼的近视屈光度为-1.50～-6.50Ｄ，散光-0.50～-1.75Ｄ，角膜中央厚度505～569μｍ，角膜曲率39.87～47.37 D，6眼不完全角膜瓣中有3眼为“纽扣”瓣。角膜不完全瓣发生的原因：2眼由于角膜曲率高（>47.0 D）引起，1眼是术中负压不足（假吸引），3眼由于显微角膜板层刀机械故障造成。

2手术方法

基本步骤为：（1）将直径8.0 mm上皮环钻置于角膜中央；（2）环钻内滴满20%酒精处理角膜上皮约25～28 s；（3）将不全角膜瓣翻起，小高尔夫球杆形角膜上皮剥离子剥离角膜中央未切上皮瓣堆积于12点处；（4）在原验光的近视度数上增加10%的切削量激光扫描；（5）吸血海绵清扫角膜基质床，BSS液（平衡盐溶液）冲洗上皮瓣下和角膜瓣下，先复位角膜瓣，排出瓣下积液后再复位上皮瓣，使上皮复位妥帖；（6）放置－0.5D抛弃式软性角膜接触镜。

3术后处理

术毕点典必殊眼药水1次，然后每隔7 min点1次氟米龙眼药水，共点3次，观察角膜上皮瓣和接触镜无异常情况，用硬塑料带孔眼罩遮护双眼。次日早晨清醒后，轻轻睁开双眼，点氟米龙眼药水1次，每隔7 min再点1次，共点4次后再起床来院复查。用氟米龙滴眼液前2周每天6次，每隔2周减少1次，共点3个月；海伦滴眼液1～2周每天4次。泪然眼药水每天4次，常规点1个月。观察术后第1天角膜瓣情况，术后5~7 d取下角膜接触镜，第2周、1个月、3个月、半年后检查视力；矫正视力、Haze、眼压、裂隙灯及角膜地形图，共随访3～12个月。角膜haze标准按照Hanna等（1992）将haze分为5级，0级：用裂隙灯显微镜检查，角膜完全透明；0.5级：在裂隙灯显微镜下用斜照法才能发现轻度点状混浊；1级：在裂隙灯显微镜下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；2级：角膜混浊轻度影响观察虹膜纹理；3级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；4级：角膜严重混浊，不能窥见虹膜[2]。

4结果

6例不全瓣患者术中成功制作完整的角膜上皮瓣，术后第1天复诊在裂隙灯显微镜下观察角膜接触镜在位，角膜瓣和上皮瓣复位好、透明、无明显水肿，患者主诉无疼痛，稍有眼部异物感，2例不完全瓣的患眼和对侧健康眼LASEK的症状相似。裸眼视力1～3个月已基本稳定，在1.0～1.2之间, 无最佳矫正视力较术前下降。全部8眼3个月时角膜haze 0级5眼，0.5级3眼，2例双眼LASEK的角膜haze一致。LASIK角膜瓣无上皮内生，异位等并发症发生，3个月时角膜瓣切缘在裂隙灯显微镜下观察不明显。

5讨论

准分子激光角膜屈光手术的问世和不断完善，LASIK治疗近视眼的有效性和安全性已经证实，是当代医学史上发展最快、普及最广及接受人数最多的手术。由于准分子激光机的不断完善、更新，软件的不断升级，加上微型角膜板层刀的不断创新和手术医师操作技巧的提高，使LASIK手术更加成熟，效果更加满意，并发症相对减少。但是与角膜瓣有关的并发症时有发生，不完全瓣并发症国外文献报道的发生率约为0.07%，且因所使用的角膜切开刀的种类不同而有所不同[3]，本报告中不完全瓣的发生率为0.003 1%。

LASIK术中发生不完全瓣的原因主要有：（1）吸引环负压不足，结膜水肿造成假吸引；角膜陡峭（K值>47 D）；角膜表面不规则；刀片重复使用，刀锋受损；切瓣过程中患者用力挤眼等。预防：充分暴露眼球，确保负压吸环管道系统畅通，遇到结膜水肿时，用吸血海绵从角膜缘轻轻往四周挤压后再吸，K值偏高者，应选+2环，用慢速；刀片应一次性使用（一个人一个刀片）；（2）各种原因导致的板层刀卡刀，眼窝深、睑裂小，板层刀在进行中可能遇到鼻梁、内眦、开睑器等；轨道中有异物如睫毛、纤维等，使运行时卡刀而造成；（3）机械故障致刀片停止摆动或马达的转轴生锈弹性差致刀片上浮等造成。

虽然发生不完全瓣等待3～6个月后重新行LASIK或LASEK术一般都能取得较满意的效果，但一旦发生不完全瓣，医生和患者都不得不面临以下的一些困扰（1）因为招工、征兵、考学而接受LASIK术时，长时间的等待会使他们失去机会，造成终生遗憾。另外，给患者造成沉重的精神负担和对LASIK的高期望值会引发潜在的医患纠纷；（2）患者因单眼手术而带来诸多的学习和工作的不便；（3）如不完全瓣发生在主视眼上而终止激光，非主视眼却先完成手术，患者须经历一个较长的适应过程，个别患者视物眩晕症状会相当明显。因此，及时处理不完全瓣非常必要。

近视手术是一种选择性手术，患者要求比较高。虽然LASIK手术治疗近视准确、安全、有效，但存在的并发症应引起重视。随着手术技巧的提高、设备的完善，加强临床观察和总结，减少不应有的并发症发生。LASIK术中一旦发生不完全瓣的并发症，手术医生必须沉着冷静，确认不完全瓣的范围，位置及蒂的方向，制定LASEK手术方案。手术中应该注意：先将不完全瓣掀起后再剥离角膜上皮瓣，要细心谨慎，动作轻柔；如果双眼中先手术眼发生不完全瓣而行LASEK矫正，另眼也应行LASEK，以保证术后用药的规律。

6例不完全瓣患者术中均成功制作完整的角膜上皮瓣，术后第1天复诊患者主诉无疼痛，稍有眼部异物感，2例不完全瓣的患眼和对侧健康眼LASEK的症状相似。裸眼视力1～3个月已基本稳定，在1.0～1.2之间，无最佳矫正视力较术前下降。全部8眼3个月时角膜haze 0级5眼，0.5级3眼，2例双眼LASEK的角膜haze一致。LASIK角膜瓣无上皮内生，异位等并发症发生，3月时角膜瓣切缘在裂隙灯显微镜下观察不明显，这可能与LASEK使用激素比LASIK时间长有关。

总之，LASIK术中出现不完全瓣时用LASEK矫正是安全有效的，当然术者必须具有熟练的LASEK手术技巧和良好的心态。另外，我们要预防为主，将术中的并发症消灭在萌芽中。预防措施：（1）术前进行负压测试，必须检查刀头的运行状况，负压管、吸环及电源线等情况，避免发生术中故障；（2）根据角膜曲率正确选择负压吸引环的型号及止刀器的档位，避免造成不良的角膜瓣；（3）在制瓣前先上好刀片在无菌林格氏液中试旋转2～3次，可确保刀头运转正常并保持刀头清洁，避免瓣下残留金属异物；（4）吸引时保持结膜囊干燥，负压吸引环以及角膜刀轨道保持清洁；良好的吸引，然后将吸引环轻上举，手感一定的阻力，防止假吸；启动角膜刀时应确认负压在正常范围内（110～130 mmHg）；（5）遇到小睑裂，负压吸引环直径大于睑裂时，不必行睑裂切开，采取先将负压环一侧放入上穹窿，然后再放入另一侧，充分吸引后再行刀；（6）制好角膜瓣后反折，叠放于上方球结膜上，保湿，防止被泪液中脂质及空气中纤维污染；（7）术后自动板层刀的维护和保养非常重要，术后必须将刀头取下，让马达头部下端浸入75%酒精中往复旋转10次以上，干燥存放；将刀头及负压吸引环清洗干净，干燥存放；负压吸引管中的水排尽，用环氧乙烷消毒备用；板层刀主机必须在手术前一天充电12 h备用；电线必须定期检查，更换，以免接触不良等意外发生；每年要将马达送专业维修部进行一次全面的保养和清洁，避免马达转轴生锈弹性差，造成术中不完全瓣的发生。

参考文献

[1]李燕，程振英，李镜海，等. PTK联合PRK治疗LASIK角膜瓣并发症[J]. 中国实用眼科杂志，2003，21（3）：204-206.

[2]王勤美. 屈光手术学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：100.

[3]Jason M, Jacobs M D, Michael J, et al. Incidence of intraoperative flap complications in laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Rcfract Surg, 2002, 28: 23-28.