肩部前外侧小切口入路肱骨近端锁定钢板治疗老年性肱骨近端骨折的临床应用

[摘要] 目的 探讨肩部外侧小切口入路应用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折的临床疗效。方法 对19例肱骨近端骨折老年患者采用肩部外侧小切口切开复位锁定钢板内固定。结果 所有患者均获随访，随访时间为12～35个月，肱骨骨折均愈合良好，按照Neer评分标准进行疗效评价，优15例，良3例，可1例。结论 经肩部外侧小切口入路切开复位内固定治疗老年性肱骨近端骨折，手术简便，损伤小，术中出血少，愈合时间短，功能恢复好，值得应用。

[关键词] 肱骨骨折；肱骨近端锁定钢板；老年；临床应用

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）01（b）-0048-02

肱骨近端骨折是老年人常见的上肢干骺端骨折，发生率高，因老年人多伴有骨质疏松，致骨折粉碎严重、移位复杂，对于移位明显的肱骨近端骨折需行手术治疗。肱骨近端锁定钢板（locking proximal humeral plate，LPHP）能够为肱骨近端骨折，尤其伴有老年性骨质疏松的骨折提供有效、稳定的内固定，逐渐在临床上被广泛应用。笔者采用肩部外侧小切口入路应用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年12月～2011年1月本院收治的19例老年性肱骨近端骨折患者。其中，男9例，女10例；年龄55～76岁，平均63.3岁。受伤原因：车祸伤14例，自行摔伤5例。骨折类型按Neer分类法：其中两部分骨折4例，三部分骨折15例。

1.2 方法

本组患者均采用同一公司的肱骨近端锁定钢板，臂丛麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，患肢外展60°或取半卧位。患侧肩部垫高，均采用肩部外侧切口，切口自肩峰前外侧1.5 cm处向肱骨三角肌粗隆方向延伸约5.5 cm，顺肌纤维方向纵行分开三角肌至腋神经上缘，显露骨折处，清理骨折断端嵌入的软组织，尽量解剖复位骨折片，用克氏针临时固定，术中注意保留腋神经及旋肱后血管束周围的结缔组织，以免损伤腋神经。C型臂透视检查，确认骨折复位良好，于三角肌的深面紧贴肱骨骨膜向远端插入LPHP。透视确定切口远端钢板位置良好，在钢板远端置钉时需在其远端钢板表面另做皮肤小切口，稍纵向分开皮下组织，用通道扩大器扩孔至钢板钉孔。常规钢板近端用 4枚锁定螺钉固定，钢板远端经皮用锁定或普通螺钉固定。拔除临时固定的克氏针，止血后逐层缝合，关闭切口。术中尽量保留各骨折块附着的软组织，尽量少的骨膜下剥离，尽量保护软组织及血供。创面放橡皮半管自切口引出体外作引流。

2 结果

19例患者均获得随访，随访时间为12～35个月，平均17.5个月。手术出血量为100～300 mL，平均160 mL；手术时间40～100 min，平均76 min。各手术切口均一期愈合，术后未出现重要神经、血管损伤、肩峰撞击等并发症。采用Neer评分标准评定患肢功能：优15例，良3例，可1例。评分为可的1例患者因怕疼痛，不配合功能锻炼，肩关节活动受限。

3 讨论

3.1 肩部前外侧小切口入路的安全性和优点

由于肱骨近端解剖结构特点， 肩部前外侧切口入路置入钢板时会面临损伤腋神经的风险。Gardner MJ等[1]研究发现：肩峰下缘到腋神经主干上缘的距离为53.2～70.4 cm，平均63.3 cm；腋神经可以从肱骨拉开8.0～20.0 mm，平均13.4 mm，直视下不显得紧张。因此肩部前外侧切口自肩峰下向远端纵行切开三角肌，只要分离不超过6 cm，不会损伤腋神经。三角肌可以安全地从肱骨近端牵开1 cm也不会损伤腋神经。因为纵行劈开三角肌，所以也不会损伤三角肌的收缩功能。相对于传统的三角肌胸大肌入路手术，肩部前外侧切口有如下优点：切口较短，对骨折部分暴露更直接，对软组织损伤更小，手术出血少等[2]。

3.2老年性肱骨近端骨折的治疗

老年人常合并骨质疏松、心脑血管疾病等，发生肱骨近端骨折后选择治疗方法时应考虑全身情况、骨质疏松、肱骨头血运、骨折移位情况等多方面的因素。移位小的骨折可行保守治疗。对于不稳定骨折或经手法复位后仍移位大的骨折均需手术切开复位固定。目前多数学者认为肱骨近端骨折切开复位内固定的指征为：骨质量差，移位明显的二、三部分骨折以及患者较年轻的四部分骨折[3]。术中需做到如下两点：（1）关节内骨折需解剖复位，防止术后创伤性关节炎发生程度；（2）坚强的内固定，同时修复肩袖，便于术后早期功能锻炼，恢复关节功能[4]。肱骨近端骨折常规手术包括：克氏针张力带、T形钢板固定等，因这些方法易发生肩峰下撞击、断钉、感染、肱骨头坏死等并发症，这主要与内固定强度差、内固定不牢固、手术损伤大等有关，尤其对于合并骨质疏松的老年人肱骨近端骨折更难达到有效固定。近几年来具有良好稳定性的LPHP更适合于伴有骨质疏松的老年人的内固定。

3.3 LPHP治疗老年性肱骨近端骨折的优点

LPHP是AO根据肱骨近端的特点设计的新一代内固定接骨板，适合于Neer两部分、三部分、四部分肱骨近端骨折，对于伴有骨质疏松的老年人尤其适用。LPHP的优点：（1）采用解剖形设计，无需预弯，利于术中复位骨折。钢板远端薄又为楔形设计，术中可在骨折远端肌肉深层插入，减少软组织的损伤，利于术后肩关节的功能恢复。（2）LPHP相当于一个锁定的内固定支架[5]，钢板无需压迫骨膜，钢板无需压迫骨膜，可尽量减少对骨血运的破坏。（3）锁定成角稳定性，在粉碎骨折和伴有骨质疏松的骨折中具有更好的锚合力和抗拉力，可避免骨折复位的丢失，允许术后早期功能锻炼，故更适合于伴有骨质疏松患者老年人。（4）钢板近端缝合孔设计，有助于钢板临时固定，也有助于固定粉碎的骨折块和肱骨大、小结节的固定，也有利于破裂肩袖的修复缝合固定。（5）可选择性固定孔设计，根据术中情况可选择加压拉力螺钉复位或锁定螺钉的成角稳定固定。

3.4注意事项

（1）如果骨折线较长，需紧贴肱骨在肌肉深面插入钢板，固定螺钉时需避开腋神经平面防止损伤，国外也有学者术中显露腋神经，防止损伤；笔者认为只要熟练掌握解剖，避开腋神经水平，在其远端置钉是安全的。随着MIPO技术的应用，使得手术创伤变得更小。（2）LPHP不可放置过高，以免产生肩峰下撞击，也不能置于偏内侧，以免影响内旋。肱骨近端应用多枚松质骨螺钉固定时，注意肱骨头的颈干角和后倾角，避免螺钉过长，避免突出肱骨头关节面。特别是骨质疏松患者，避免因老年人骨质疏松引起肱骨头塌陷，导致螺钉继发地穿透关节面。术中可使用X透视机辅助观察。（3）术中复位固定大结节时，须同时解剖位置修复肩袖[6]，以免术后肩关节不稳和肩部撞击综合征。（4）对伴有骨质疏松明显的三部分或四部分骨折的老年患者，可考虑行一期取髂骨植骨。（5）术后根据个体情况，早期宜小角度渐进锻炼，促进肩关节功能尽快恢复。

综上所述，肩部前外侧小切口结合LPHP治疗肱骨近端骨折具有固定可靠、对组织损伤小、可早期功能锻炼等优点，适用于老年人肱骨近端粉碎性骨折，尤其是伴有老年骨质疏松的患者，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS，et al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J]. Clin Orthop，2005，（434）：123-129.

[2] 安智全，王烨明，曾炳芳. 肩部前外侧小切口入路肱骨近端锁定钢板（LPHP）治疗肱骨近端骨折[J]. 中华创伤骨折杂志，2005，7（9）：820-822.

[3] 方广文，舒衡生，曾宪铁，等. 锁定钢板在肱骨近端骨折治疗中的应用[J]. 中国矫形外科杂志，2009，17（8）：575-577.

[4] 徐勤，高加智. 肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折的临床研究[J]. 中国当代医药，2010，17（27）：39-40.

[5] Werner A，Bohm D，Ilg A，et al. Kapandji intramedullary wire osteosynthesis inproximal humeral fractures[J]. Unfallchirurg，2002，105：332.

[6] McFarland G，Neira CA，Gutierrez MI. Clinical significarce of the arthroscopic drive through sign in shoulder surgery[J]. Arthroscopy，2001，17（1）：33-43.

（收稿日期：2012-10-23 本文编辑：魏玉坡）