周围神经损伤的治疗进展

【中图分类号】R745【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0513-02

周围神经是指脊髓经椎间孔传出的分布至躯干及四肢的由运动、交感、感觉三种纤维组成的混合神经。周围神经损伤是指因某些因素的损伤及缺血再灌注损伤造成神经传导功能障碍、神经轴索中断或神经断裂，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症，可严重影响患者的生活质量。损伤后的再生修复问题一直是创伤外科和神经科学的棘手问题。近年来国内外学者对周围神经损伤的再生与修复做了大量的研究，取得了一系列成就，现综述如下。

1 周围神经损伤的分类

澳大利亚学者sunderland将周围神经损伤分为五度［1］:I度，神经失用，轴突连续性存在，可有节段性脱髓鞘，轴突传导丧失。II度，轴突中断，轴突与髓鞘受损，神经内膜组织未受损。III度，神经束内神经纤维损伤，轴突、髓鞘、神经内膜损伤，但神经束膜完整、正常。IV度，神经束损伤断裂，轴突、神经内膜、神经束膜破坏，神经束损伤，仅神经外膜完整；神经干的连续性仅靠神经外膜维持。V度，神经干损伤断裂，神经束与神经外膜均断裂，神经干完全破坏，失去其连续性。

2 周围神经损伤的治疗

2.1 保守治疗:(1) 物理治疗:王爱民等报道［2－3］，应用非侵入性脉冲电磁场对损伤大鼠坐骨神经进行刺激，结果显示电刺激能增加轴突再生速度，增加同肌肉重建联系的运动轴突数量。沈宁江，朱家恺［4］通过实验亦证实直流电场能够促进周围神经的再生。(2) 中医药治疗:祖国医学中无此病名，据临床表现和症状，正中神经损伤与中医“痹证”和“痿证”颇为相似，当属经络伤、痿症范畴。《素问•痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈而不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。《景岳全书》指出:“痹者闭也，为气血为邪所闭，不得通行而病也”。《素问•痿论》云:“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著，则生痿辟足也。”其病机多为经络不通，经气不续，气虚血滞，以致肢体、皮肉、筋骨得不到正常气血的温养，而出现肢体痿软、肌肤麻木不仁等等。周围神经属于筋的范畴，肝主筋，肝血充盈，则筋得濡养；肾主骨，肝肾同源，筋附于骨。故周围神经损伤与肝肾功能失常亦有一定联系。

根据“治痿独取阳明”理论和“外伤必致血瘀”的机理，确立补气、活血、通络治则。故临床治疗中多以活血化瘀，补气通络类方药为主，如临床常用的补阳还五汤，补气通络汤等。

同时，不少学者对一些中药复方做出了不少临床药理研究。杨志东等［5］的补气通络方对周围神经损伤后神经功能和结构恢复的实验研究，认为该方剂对神经再生有促进作用。郑晓辉等［6］通过临床试验证实以海马为主要成分的壮腰生髓口服液对周围神经损伤有较好疗效。钱叶斌等［7］证实补阳还五汤能减轻周围神经损伤后神经元胞体的萎缩程度，有利于神经功能的恢复。方有生等［8］研究证实党参黄芪丹参等复方中草药合剂能促进周围神经再生。(3) 神经营养因子治疗:周围神经损伤后再生的先决条件是神经元胞体的存活及轴突的延伸。而在损伤后的局部微环境中，来源于雪旺细胞和体液的神经生长因子浓度过低，远不足以维持神经元胞体的存活［9］。鉴于此，许多学者试图通过基因重组方式合成神经营养因子，如神经生长因子、胶质细胞源性神经营养因子、神经营养素等，利用导管内注射或利用载体控释系统局部给药，从而发挥外源性神经营养因子在周围神经修复中的作用，这些己通过实验得到证实，可望进一步应用于临床［10］。(4) 其它药物治疗:一些实验和临床研究表明［11-13］，弥可保(甲基维生素B12)能很好的转移进入神经组织的细胞器，而健康人脑脊液中甲基维生素B12(CH3-VitB12)浓度占总维生素B12浓度的91.12％，由于该甲基的存在，参与了物质转甲基作用，加速了核酸和蛋白质的合成，促进雪旺氏细胞的细胞分裂而促进神经再生。Watanabe等［14］发现甲钴胺通过促进蛋白质的合成，使轴索骨架蛋白输送正常化，从而使轴浆转运恢复正常，刺激轴突再生。

2.2 手术治疗:20世纪五十年代，显微外科技术，包括外膜缝合、束膜缝合、外膜束膜联合缝合等开始应用到神经损伤的修复中，自1964年，Smith倡导应用显微外科技术修复周围神经损伤以来，已成为一种标准的治疗方法。它提供了微创技术，具有视野清晰、操作精细、损伤小的特点。提高了神经修复过程中对合的精确度，最大程度减少了神经的损伤，提高了治疗优良率。(1 )神经松解术: 包括神经外膜松解术和神经束间松解术。周围神经受到牵拉、压迫，神经干周围及神经束间瘢痕形成，必须手术解除这些损伤因素，神经功能才有可能恢复。(2)神经缝合术:包括神经外膜缝合术与神经束膜缝合术，有研究表明，束膜缝合与外膜缝合在临床效果上无明显差异。(3) 神经移植术:包括电缆式神经移植、神经束间移植、有血供应的神经移植、同种异体神经移植以及人工神经移植［15］ 。(4) 神经植入术［16］ :将植入神经远端神经束顺肌纤维方向埋植于肌肉纤维之间，神经外膜或束膜与肌合固定。以促进肌肉运动终板再生，恢复肌肉功能。(5) 神经吻合加自体深筋膜包裹术［17］: 该方法是用外膜法端-端吻合断裂的神经，然后就近取深筋膜缝合包裹神经断端。(6) 神经管桥术［18］ 是指在神经断端间留出一定间隙(即神经再生室)，并套以不同材料的管桥，使近侧神经断端发芽生长，通过这一间隙，达到远侧断端。使用的生物材料有琼脂、凝胶、羊膜、自体静脉、自体动脉、骨骼肌等；人工合成材料有硅胶、聚羟基乙酸、壳聚糖等。该方法代替了显微镜下外膜或束膜的直接缝合，部分代替了自体神经移植。(7) 黏合剂黏合神经术:用特定的黏合剂直接将两神经断端连接起来。张长青［18］切断SD大鼠坐骨神经，然后分别行缝合法和纤维蛋白凝胶黏合加外膜固定法修复神经，发现黏合法瞬间对位获得改善，术后8周黏合组较缝合组平直，吻合口远端神经纤维较缝合组密，吻合口神经纤维通过率、吻合口远端轴突截面积均优于缝合组，认为凝胶黏合法修复周围神经损伤较常规缝合法优越。此外，有用医用黏合剂和酶黏合剂吻合周围神经，疗效与外膜缝法相当的报道，但均尚未获得临床证明。(8) 激光修复术:用适当类型和剂量的激光直接端端“焊接”神经的方法。劳杰通过实验证明［19］，用CO2激光焊接吻合与常规缝合法修复神经，效果相当，且神经纤维损伤少;修复快，水肿反应轻。(9) 轴索修复术［20］:又称细胞外科技术，即通过减轻神经断端的物理、化学性损伤及改善神经的对合技术而达到周围神经轴索水平的修复。该方法己经应用于临床。

3、展望

周围神经损伤的治疗已有一百多年的历史了，在此期间，医疗工作者尝试了各种治疗方法，但至今仍未发现一种卓越的疗法，每一种方法均有其局限性。在临床实际工作中，走中西医结合的道路，今后应既重视并积极发掘中医的理论资源和中药资源，又不忘用现代医学的理论和方法作准确的定性和定量观察与分析，探索更为微创的显微缝合方法，进一步减轻手术对神经损伤，同时进一步探索中医中药治疗周围神经损伤的作用机制，并不断发现和补充中药新的药理作用并将之应用于临床实践之中，充分认识并运用神经修复的机理作有针对的治疗，这对提高疗效大有裨益。因此，如何综合中西医治疗的优点，整合各种疗法的优势并将其有机结合，必将成为一种趋势。

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