内膜在胚胎移植中的运用

本文作者：耿嘉瑄 张翠莲 张少娣 韦 多 张宜瑄 单位：河南省人民医院生殖医学中心

随着体外受精和胚胎移植技术(fertilizationinvitro-embryotransfer，IVF-ET)在全世界范围内迅速发展，冻融胚胎解冻移植(frozen-thawedembryotransfer，FET)作为IVF-ET技术的补充受到广泛重视［1］，它在预防卵巢过度刺激和提高累计妊娠率发面发挥重要作用。影响FET成功率的关键因素包括胚胎质量、胚胎与内膜的同步性以及内膜容受性［2］，故内膜准备尤为重要。目前，常用的内膜准备方案有自然周期和人工周期。近年来，人工周期中引入了芬吗通(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片)的应用。本研究分析了2011年5月至2011年12月在河南省人民医院生殖医学中心行FET周期患者的相关资料，现将结果报道如下。

1资料与方法

1．1研究对象通过河南省人民医院生殖中心管理系统数据库，检索并回顾性分析上述期间在我院行FET患者的相关资料，共532个周期。根据患者既往月经周期和排卵情况，分为自然周期组和替代周期组，其中替代周期组根据所使用药物不同，又分为补佳乐组、芬吗通组、补佳乐与芬吗通联合应用组。比较自然周期和替代周期FET的基本情况和治疗结局。

1．2内膜准备方案

1．2．1自然周期组(A组)既往月经规律有排卵者，月经第9～12天开始B超监测卵泡发育及内膜厚度与形态，当优势卵泡直径达14mm，结合尿和血黄体生成素(LH)，通过B超确定排卵日期，排卵日给予黄体支持，排卵后第2天行胚胎移植术并继续黄体支持。

1．2．2补佳乐人工周期组(B组)月经不规律，无明显排卵或排卵障碍和自然周期内膜偏薄(＜8mm)者，月经第3天开始用大剂量雌激素递增方案:戊酸雌二醇(补佳乐)4mg/d，每4天增加2mg，月经周期第10天B超监测子宫内膜厚度，根据子宫内膜厚度增加补佳乐剂量，若月经周期第10天子宫内膜厚度＜8mm，补佳乐逐渐至8～10mg/天，每3～4天B超监测子宫内膜厚度，当子宫内膜厚度≥8mm，给予黄体酮转化内膜，转化后第3天行胚胎移植并继续使用黄体酮及补佳乐。

1．2．3芬吗通人工周期组(C组)使用上述补佳乐人工周期增长内膜仍不能达8mm者，月经第3天开始口服芬吗通(白片，雌二醇1mg)2片/天，月经周期第10天B超监测子宫内膜厚度，根据内膜厚度增加芬吗通剂量，最大可达4片/天，当子宫内膜达7～8mm，给予黄体酮转化内膜，同时改服同等剂量芬吗通(灰片，雌二醇1mg+地屈孕酮10mg)，转化后第3天行胚胎移植并继续使用黄体酮及芬吗通(灰片)。

1．2．4补佳乐联合芬吗通人工周期组(D组)使用补佳乐人工周期增长内膜仍偏薄(＜8mm)者，使用补佳乐人工周期过程中，月经干净后给予芬吗通(白片)1～2片/天放入阴道，B超监测子宫内膜厚度≥8mm时，给予黄体酮转化内膜，同时改放同等剂量芬吗通(灰片)，转化后第3天行胚胎移植并继续使用黄体酮，补佳乐及芬吗通(灰片)。

1．3冻融胚胎方法及评价标准新鲜周期胚胎移植后，如有可冷冻胚胎(4～8细胞，卵裂球大小均匀，细胞碎片＜20%)，征得患者同意后予胚胎冷冻。采用玻璃化冷冻快速复苏法。解冻后，全部卵裂球均存活无损伤判定为全活胚胎，存活卵裂球所占比例＞50%判定为部分存活胚胎，可用于移植。

1．4妊娠判断及监测移植后14天测定血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，阳性者为生化妊娠，移植后28天，B超检查见妊娠囊及原始心管搏动确定为临床妊娠。

1．5统计学处理用SPSS12．0统计软件分析数据，计量资料以x珋±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般情况4组患者的年龄，不孕年限，转化日内膜厚度和平均移植胚胎数均无统计学差异。内膜转化日，自然周期组内膜最厚(10．62±1．99)mm，芬吗通组内膜最薄(7．95±0．97)mm，但差异并无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

2．2胚胎复苏情况4组患者的冷冻胚胎复苏率、全部存活胚胎比率和部分存活胚胎比率均无统计学差异(P＞0．05)。见表2。2．3临床结局芬吗通组临床妊娠率最低(48．72%)，自然周期组早期流产率最低(5．26%)，但与其他各组相比差异均无统计学意义(P＞0．05);4组胚胎种植率、异位妊娠率的差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表3。

3讨论

冻融胚胎复苏移植作为体外受精-胚胎移植必不可少的补充治疗，已成为辅助生殖技术的重要组成部分。近年来，人们越来越关注辅助生殖技术的安全性问题，其中减少中重度卵巢过度刺激的发生一直是热点，取卵较多者通过全胚冷冻取消新鲜周期移植可降低卵巢过度刺激的发生［3，4］，由此大大增加了FET的需求量，对冻融胚胎移植的成功率提出了更高的要求。内膜准备是冻融胚胎临床治疗的重要环节，目前临床中常用内膜准备方案有自然周期和人工周期。既往人工替代周期中使用的雌激素主要为补佳乐，但临床中存在部分患者因反复流产刮宫或宫腔粘连分离等因素，反复使用大剂量补佳乐刺激后仍不能达到理想内膜厚度，有中心在人工周期中尝试使用芬吗通(白片)刺激子宫内膜增长，获得一定效果。自2011年5月，我中心开始用芬吗通治疗补佳乐人工周期中内膜准备不理想的患者，肯定了芬吗通在FET人工周期准备中的应用。内膜准备中，自然周期法优势在于经济且安全，重要的是其准备的子宫内膜状态最符合生理要求，对内分泌的干扰最小，子宫内膜容受性较好［5］。本研究统计表明，各项指标虽无统计学差异，但自然周期组转化日子宫内膜厚度最厚，临床妊娠率最高，流产率最低，与李豫峰等［6］结论一致。本结果也表明，有排卵且月经正常者选择自然周期准备子宫内膜仍是首选疗法。人工周期中大剂量外源性雌激素的应用可使大部分患者子宫内膜厚度达到胚胎移植要求，且补佳乐的应用较方便和经济，便于临床医生很好地掌握胚胎移植时机，是较好的子宫内膜准备方案。既往研究也表明，使用人工周期可获得与自然周期相似的临床结局［1，7］。近年来，针对单纯使用补佳乐仍不能获得满意子宫内膜厚度的患者，有中心使用芬吗通替代。研究显示，芬吗通作为微粒化雌二醇，其阴道吸收效果较好。我中心数据显示，加用或单独使用芬吗通进行替代周期内膜准备也可获得相似的临床结局，其中单纯使用芬吗通组，转化日子宫内膜厚度偏薄，临床妊娠率最低，可能与该组患者主要为长时间大剂量补佳乐刺激仍反复内膜薄的患者，且病例数较少有关，故尚需扩大样本量，进一步深入研究。综上所述，在冻融胚胎移植内膜准备中，有排卵且月经正常者建议采用自然周期;月经不规律、排卵障碍的患者，使用人工周期可获得相似的临床结局;部分内膜偏薄，单纯使用补佳乐仍不能获得满意内膜厚度的患者，使用芬吗通可取得有效的治疗。