破伤风抗毒素皮试方法及工作流程的改进

【摘要】目的：探讨破伤风抗毒素（TAT）皮试方法及工作流程的改进。方法：对门诊2 190例因外伤进行破伤风抗毒素皮试的病人随机分改进组和对照组，对照组按教科书规定进行皮试；改进组皮试溶媒用生理盐水，改进皮试注射方法。结果：改进组皮试阳性率为25.98%，对照组皮试阳性率为41.09%，组间差异有显著性（P

【关键词】破伤风抗毒素；皮试；工作流程；改进

文章编号：1009-5519（2008）24-3667-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

机体任何部位的开放性损伤，均可能导致破伤风的发生，临床死亡率高达5%~40%[1]。外伤是急诊常见的疾病，需注射破伤风抗毒素（TAT）。TAT是以破伤风类毒素给马注射，使其产生特异性抗体，取其血清精制而成。TAT为异种血清，注射后易引起过敏反应。有文献报道变态反应率为5%~30%，其中大约1/10 000的死亡率[2]。故注射前必须做过敏试验，确定个体对该药的反应，是预防过敏反应及休克的必要措施。为了减轻病人的痛苦，保证病人的安全，在临床应用过程中对药物的存放、皮试液的配制、皮试的方法、皮试结果阳性的妥善处置、健康指导等方面进行了探讨和改进。

1 资料与方法

1.1 临床资料：将门诊2 190例外伤后24 h内进行TAT皮试患者，采用简单随机法分为两组：即对照组和改进组。对照组1 066例，男724例，女342例，年龄5~72岁，平均31.4岁；改进组1 124例，男715例，女409例，年龄4~73岁，平均29.8岁。组间在性别比例和年龄方面的差异无显著性，有均衡可比性。

1.2 方法：对照组：按教科书规定[3]用1 ml注射器抽取0.1 ml TAT[1 500 IU/0.6 ml（支）]药液加注射用水稀释到1 ml在前臂掌侧下1/3处针头与腕横纹皮纹垂直方向5度角进针；改进组：将TAT[1 500 IU/0.6 ml（支）]用生理盐水稀释至1 ml，再用1 ml注射器抽取0.1 ml TAT药液加生理盐水稀释至1 ml在前臂掌侧腕横纹上三横指正中处与腕横纹皮纹平行方向5度角进针。

1.3 观察指标

1.3.1 皮试结果判断：阴性为局部无红肿、无全身及其他部位反应。阳性为皮丘红肿，硬结>1.5 cm，红晕>4 cm，有时可出现伪足，主诉痒感，或全身过敏反应。

1.3.2 舒适度判断指标：无效为病人感觉撕裂样疼痛；有效为病人感觉有轻微疼痛；显效为病人感觉无痛。

1.3.3 不良反应的判定指标：按教科书规定[3]的不良反应标准判定，不良反应包括过敏性休克、血清病型反应、各器官或组织的过敏反应。

1.4 统计方法：两组率的比较采用四格表的卡方检验，舒适度的比较采用Mann-Whitney检验，结果使用spss11.0运算，P

2 结果

2.1 两组皮试结果比较：改进组阴性832例，阳性292例（25.98)；对照组阴性628例，阳性438例（41.09)。

2.2 两组病人舒适度比较：改进组无效74例，有效223例，显效827例；对照组无效820例，有效156例，显效90例。

2.3 两组病人注射后过敏反应发生情况比较：改进组无过敏

1 109例，过敏15例；对照组无过敏1 049例，过敏17例。

3 讨论

3.1 破伤风抗毒素低温保存：破伤风抗毒素为无色或淡黄色血清制品，含少量防腐剂，久置可析出少量能摇散的沉淀。传统方法是TAT从药房取出后在室温下放置，易受温度的影响，假阳性率的增加。破伤风抗毒素在2~8 ℃避光干燥处冰箱保存，在室温下放置不能超过3小时。

3.2 皮试前注意：（1）做TAT皮试前详细询问病人既往过敏史，受伤时间，是否空腹等。凡本人及其直系亲属有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均需特别提防过敏反应的发生。因TAT对人体是一种异体蛋白质，具有抗原性，注射后可出现过敏反应，其反应机制多数属Ⅰ型变态反应，而发生的前提是再次接触过敏原引起的[4]。（2）在做皮试前必需备齐各种抢救药品、器械，以便发生意外能迅速、及时，就地抢救。

3.3 提高阴性率及舒适度：（1）目前TAT药液剂型为1 500 IU/0.6 ml（支），不足1 ml，因此对照组按教科书方法配制皮试液浓度高于150 IU，易出现假阳性，皮试阳性率为41.09%。改进组将TAT用生理盐水稀释至1ml再配置皮试液，皮试阳性率降为25.98%。因此对照组皮试阳性率高于改进组。（2）改进组配剂采用生理盐水，由于生理盐水为等渗溶液，渗透压与组织液相同，与组织液混在一起时，细胞体积无明显改变，疼痛较使用注射用水轻[5] 。对照组用注射用水配置的皮试液，观察发现皮丘虽不长大，红晕也不超过4 cm，但周围有伪足现象或点状红斑多，假阳性率高，统计资料显示改进组阳性率明显低于对照组。有资料报道，在生理盐水与注射用水配置的皮试液假阳性率比较中，发现前者比后者减低62%[6]。（3）根据人体解剖学的神经分布规律，在腕横纹上三横指正中处是尺神经皮支和桡神经皮支末梢分布最稀少的部位，皮肤感觉不敏感，因此，在此部位快速进针就会无痛或微痛。改进组皮试时针头与皮纹平行方向进针，皮纹向两侧推移，所造成的机械损伤小、无断裂现象，并且药液是顺流，阻力小，故无痛或微痛，病人舒适度提高。而对照组与皮纹方向垂直进针，针尖是逆皮纹而进，故皮纹产生机械断裂损伤，加之药液是逆流，阻力大，易产生断裂样疼痛而不舒适。

3.4 合理改进工作流程，减少医患纠纷，提高病人的满意率：（1）我院在工作中对皮试结果在其门诊病历上加盖皮试章，注明药品名称、生产批号，皮丘直径、红晕直径，其他表现，皮试结果，执行者签名。同时向病人详细交代，以免发生异常情况时无书面证据说明。（2）皮试结果阳性的处置：对皮试结果阳性的病人选择注射人血破伤风免疫球蛋白或TAT脱敏注射同意书的签定。在临床应用中观察，TAT皮试结果阳性，给护理工作带来一定的麻烦，医生根据皮试结果阳性开出医嘱行TAT脱敏注射疗法。因脱敏注射反复多次注射，既增加了病人的痛苦还存在危险，严重者可能有危及生命的过敏性休克的发生。有资料报道TAT脱敏注射过敏反应率为19.8%； 68例破伤风过敏性休克中有30例出现在脱敏注射过程中[7]。如不注射，可能感染破伤风，可以改用人血破伤风免疫球蛋白，但此药物价格昂贵。我科在未执行签字同意书以前，经常遇到因出现过敏反应或运用人血破伤风免疫球蛋白费用高而遭到投诉现象。为了病人的安全，减轻病人的痛苦，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，保护病人的知情选择权，执行签同意书，同意书由科室保管。经临床运用，病人满意率明显的提高，没有1例病人因为脱敏注射出现过敏反应或药物价格昂贵而进行投诉。（3）破伤风过敏反应的重视：本组资料中据不完全统计有32例出现过敏反应，轻者出现荨麻疹、瘙痒、水肿等不舒适感觉，重者出现过敏性休克，危及病人的生命，虽经及时抢救、诊治好转，但给病人带来了生理上和心理的痛苦，也增加了病人的经济负担。

参考文献：

[1] 华积德.现代普通外科学[M].北京：人民军医出版社，1999.55.

[2] 夏伟琴.人破伤风免疫球蛋白的临床应用体会[J].现代中西医结合杂志，2004，03（9）：3101.

[3] 丁言雯.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，1999.201.

[4] 龚非力.医学免疫学[M]. 北京：科学出版社，2003.195.

[5] 张永红.头皮针在青霉素皮试中的应用[J].中国实用护理杂志，2004，20（1）：29.

[6] 关淑娟，朱晓兵.有关青霉素皮试几个敏感问题的探讨[J].中华中西医学杂志，2005，3（9）：120.

[7] 王川平.破伤风抗毒素致过敏性休克68例报道.药物流行病学杂志，2006，15（2）：81.

收稿日期：2008-07-28