下肢深静脉血栓合并肺栓塞26例临床分析

[摘要] 目的：分析26例肺栓塞（PE）患者的临床特点、诊断经验, 从而提高PE患者的生活质量，降低漏诊率、误诊率和死亡率。方法：对26例肺栓塞患者的临床资料进行分析。结果：通过对26例患者的症状、体征及相关实验室、辅助检查资料的分析，能够选择恰当的诊断方法及及时、合理的治疗方案。结论：提高对肺栓塞的认识、早诊断，早治疗。

[关键词] 下肢深静脉血栓；肺栓塞；分析

[中图分类号] R563.5[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2011）03（b）-165-02

肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的一种以肺循环障碍为主要特点的临床综合征。本病在西方较为多见，我国PE发病率亦呈明显增加趋势。栓子的种类包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓和感染性栓子等，其中99%是血栓引起，也称肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）。PTE是PE最常见的类型，近年来研究发现，深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和PTE在发病机制上存在密切关系，认为是一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现。本文对辽宁省血栓病中西医结合医疗中心2007年1月~2009年12月收治的26例PE患者的临床资料做一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例26例，男16例，女10例。临床诊断：具有PTE的危险因素及典型的临床表现，结合心电图、彩超、肺螺旋CT肺动脉造影(SCT-PA)等检查提示PTE或排除其他心肺疾病。

1.2 临床表现

最常见的症状是呼吸困难(21例，占81% )，其次是胸痛 (10例，占38.5% )， 咳嗽(16例，占61.5% )，咯血(13例，占50% )， 心悸（3例，占11.5%）晕厥(2例，占7.6% )。体征:最常见的体征是血压下降10例(38.5% )，紫绀14例(53.8% )；颈静脉充盈怒张5例(19.2% )；呼吸音异常(含干、湿性音，呼吸音减弱或消失) (10例，占38.5% )，下肢不对称性水肿(26例，占100% )。

1.3 辅助检查

心电图有典型SI、QⅢ、TⅢ表现的有10例(38.5% )；胸片异常20例(76.9% )；心脏超声检查提示，肺动脉近段有血栓形成的5例，占19.2%。26例行下肢血管超声检查发现血栓形成(100%)。血浆D-二聚体>500 μg/L 24例。26例患者中进行SCTPA的检查，均可在双侧肺动脉干或主要分支或两肺动脉远端发现栓塞。

1.4 治疗及预后

本组病例溶栓治疗24例，采用尿激酶10万U，日二次静脉滴注。抗凝治疗26例，每12 小时皮下注射低分子肝素钙5 000 U, 7 d为一疗程。开始即口服华法林，监测活化部分凝血活酶时间(APTT) 、PT，通过增减华法林的用量调整INR在2~3之间，并持续6个月。肺栓塞介入治疗：选择性放置静脉滤过器或早期溶栓9例。配合中药内服外用。

2 结果

治愈7例(26.9% )，好转18例(69.2% )，死亡1例(3.8%)。1例患者因颅内出血停用华法令。其余患者均长期服用华法令超过6个月。门诊复诊无复发病例。

3 讨论

3.1警惕下肢深静脉血栓形成患者的突然变化

有国外文献报道82%的PTE患者可发现有DVT，另外也有文献报道DVT的发生率为60%~70%[1]，提示PTE的血栓性栓子主要来自深静脉系统[2]。DVT患者在治疗中突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥时，应警惕肺栓塞的发生。

3.2 PE的临床表现和诊断

PE多表现为呼吸困难 (占80%~90%）、胸痛（占75%左右）、可有咯血（占30%左右）、晕厥可为首发症状，还有出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感、腹痛、发热等。典型的三联症“胸痛、咯血、呼吸困难”，临床上较少见，不足1/3，多数仅有其中1~2个症状。由于临床表现的不典型，目前国内外均采用PE评分量表有改良Geneva评分、Pisa评分、Wells评分等。之后必须及时检查ECG、胸片、D-二聚体, SCTPA等明确诊断。DD测定是PE常用的筛查指标，DD≥500μg/L提示有肺栓塞可能，其敏感性为75%~97%[3]。胸片表现有片状致密影、肺动脉段突出、胸腔积液、右房右室增大、心影增大以及心功不全的表现等。下肢血管超声是诊断DVT的最广泛的诊断手段，对于有症状的近端DVT，敏感性和特异性分别可达95%和98%[4]。通气/灌注扫描由于扫描结果出现不确定性诊断的比例较高，近年来已逐渐被CTPA所替代，尤其是螺旋CT肺动脉造影(SCT-PA)。CTPA可以直接显示主肺动脉及肺段血管管腔，对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。

3.5治疗

肺栓塞的主要治疗有抗凝、溶栓、介入及手术治疗、中医药治疗。抗凝可以有效防止血栓生成和复发。初始治疗低分子肝素钙5 000 U皮下注射，每天2次，疗程7 d，第1天联合华法林。抗凝期间INR控制在2.0~3.0，监测APTT，使其维持在正常对照的1.5~2.5倍。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，降低病死率和复发率，溶栓治疗有效率达80%以上。溶栓治疗13%的患者存在出血，1.8%的患者有颅内或致命性出血[5]。介入治疗常见的为取栓术、肺动脉内支架安置术、选择性放置静脉滤过器等。

[参考文献]

[1]李乃静,李胜岐,何平.25例老年人肺动脉栓塞临床分析[J].中国老年学杂志,2001,24(2):17.

[2]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.

[3]Di NM, Squizzato A, Rutjes AW, et al. Diagnostie accuracy of D-dimer test for Exclusion of venous thromboembolism:a systematie review[J].J Thromb Haemost,2007,5(2):296-304.

[4]Ciccotosto C, Goodman LR, Washington L, et al. Indirect CT venograohy following CT pulmonary angiography;spectrum of CT findings[J].J Thorac Imaging,2002,17(1):18-27.

[5]TorbickiA, PerrierA, Konstaniinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and Management of acute Pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Euro Heart J, 2008,29(18):2276-2315.

（收稿日期：2010-12-01）