曲安奈德玻璃体腔注射联合激光治疗黄斑水肿

【摘要】 目的 观察曲安奈德（TA）玻璃体腔注射联合激光治疗视网膜静脉阻塞和糖尿病性视网膜病变所致的黄斑水肿有效性和安全性。方法 对43例（49眼）糖尿病性视网膜病变及视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿患者行曲安奈德玻璃体腔注射， 部分水肿不好转联合激光治疗。结果 荧光素眼底血管造影及黄斑区光学相干断层扫描（OCT）显示单纯玻璃体腔注射曲安奈德黄斑水肿消失17眼， 玻璃体腔注射联合激光治疗黄斑水肿消失28眼， 治疗后黄斑水肿无明显变化4眼。结论 玻璃体腔注射曲安奈德联合激光治疗黄斑水肿安全、有效， 可在临床推广。

【关键词】 曲安奈德；黄斑水肿；激光；

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.29.116

黄斑水肿是视网膜静脉阻塞和糖尿病性视网膜病变的常见体征。液体积聚在视网膜外丛状层和内核层之间的囊样腔隙中时称为黄斑囊样水肿。黄斑水肿是引起视力减退的主要原因。曲安奈德（TA）是一种长效糖皮质激素， 治疗黄斑水肿效果明显且副作用较少 [1]。现将43例（49眼）黄斑水肿患者采用曲安奈德玻璃体腔注射及视网膜激光治疗的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 43例患者中男18例， 女25例， 年龄41～72岁， 平均年龄56岁。术前患者眼压正常， 视力低于0.1者29眼， 0.12～0.3者14眼。OCT和荧光素眼底血管造影（FFA）检查示黄斑囊样水肿25例， 弥漫性水肿18例；糖尿病性视网膜病变黄斑水肿27例， 视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者16例。

1. 2 方法 49只眼分别于治疗前3 d采用妥布霉素滴眼液点眼， 4次/d。表面麻醉使用盐酸丙美卡因滴眼液， 1滴/次， 10 min点1次， 共点3次。玻璃体腔注射曲安奈德（昆明积大；1 ml：40 mg）的剂量为4 mg， 直接注射原注射液。患者术前散瞳、表面麻醉， 注射眼局部消毒， 铺无菌洞巾， 开睑， 生理盐水冲洗结膜囊， 一次性注射器抽取曲安奈德0.1 ml， 换5号针头颞下角膜缘4 mm处进入玻璃体腔， 经瞳孔观察确定针头位于玻璃体腔内， 缓慢推入， 拔针后压迫止血， 结膜囊涂抗生素眼膏包眼。术后嘱患者半卧位， 避免眼内漂浮物阻挡， 影响视力。术后滴妥布霉素眼水， 第1个月1周复诊1次， 以后每个月复诊1次， 术后第1周每日监测眼压、前房和玻璃体情况。注药1周后行视网膜激光治疗周边病变区域视网膜， 全视网膜激光术治疗范围是视盘上、下和鼻侧缘外各1 PD， 黄斑区颞侧1～2 PD以外至赤道部， 光斑间隔1～2 PD， 持续时间为0.1～0.2 s， 强度为中度白色光斑（2～3级光斑）。注药后1个月复查FFA和OCT， 如发现为弥散渗漏或无灌注区域的黄斑水肿， 采用光斑直径50～200 μm和间距1个光斑直径的激光集中在中心凹2个视盘面积以内的视网膜色素上皮。

2 结果

治疗前视力低于0.1者29眼中有25眼视力提高至0.1以上， 0.12～0.3者14眼提高1行以上。荧光素眼底血管造影及黄斑区OCT显示单纯玻璃体腔注射曲安奈德黄斑水肿消失17眼， 玻璃体腔注射联合激光治疗黄斑水肿消失28眼， 治疗后黄斑水肿无明显变化4眼。

3 讨论

糖尿病性视网膜病变和视网膜静脉阻塞是引起黄斑水肿最常见疾病， 长期严重的黄斑水肿如果不进行及时有效的治疗， 将造成永久的视功能损害。严重的糖尿病视网膜病变的人群中， 糖尿病性黄斑水肿的患者比例更高。激光光凝术治疗可以封闭视网膜内血管或微血管瘤的渗漏， 从而减轻视网膜水肿。大面积光凝术破坏了外层视网膜的感光细胞和视网膜色素上皮细胞， 降低了新陈代谢水平， 光凝术后形成的视网膜瘢痕使视网膜变薄， 使脉络膜毛细血管的氧向视网膜扩散更容易， 缓解了视网膜的缺氧， 并破坏了毛细斑管无灌注区， 减少或清除了血管因子的合成和释放， 阻止玻璃体出血和纤维血管性增生的发生。齐慧君等[2]认为激光光凝术对于糖尿病性黄斑水肿的治疗仍具有非常显著的疗效， 但是也因激光治疗本身的限制性， 激光斑随时间延长进一步使视网膜萎缩灶扩大， 激光治疗对于视力改变不能增加， 反而会有下降的可能。曲安奈德作用机制为稳定溶酶体膜， 减少溶酶体内水解酶的释放；抑制白细胞和巨噬细胞移行到血管外， 减少炎症反应；稳定肥大细胞的细胞膜， 减少组胺等的释放， 减少血管扩张， 降低毛细血管的通透性；加强血管收缩， 减少渗出和充血[3]。采用玻璃体腔内注射曲安奈德能提高药物在病变网膜处的浓度， 提高疗效， 但其治疗后仍有复发可能[4， 5]。

黄斑水肿的常见病因糖尿病性视网膜病变和视网膜静脉阻塞仍需要激光治疗， 视网膜激光治疗在预防黄斑水肿复发中起到至关重要的作用。本院在行视网膜激光治疗糖尿病性视网膜病变和视网膜静脉阻塞过程发现， 先行玻璃体腔注射曲安奈德的患者再次行视网膜激光治疗时所需激光的能力明显减小， 视网膜更容易产生激光斑。

总之， 曲安奈德玻璃体腔注射可以安全、有效地治疗黄斑水肿， 可在临床积极推广应用。

参考文献

[1] 袁玲， 袁援生， 钟华， 等.玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿后黄斑区形态和功能的研究.中国实用眼科杂志， 2006， 24（1）：13-18.

[2] 齐慧君， 黎晓新.不同分期糖尿病视网膜病变激光治疗预后分析.中国实用眼科杂志， 2004， 22（10）：801-803.

[3] 郭梦翔， 易长贤.曲安奈德玻璃体腔注射治疗难治性黄斑水肿的研究进展.眼科研究， 2005， 23（5）：557-560.

[4] 胡建斌， 余雨枫， 林伟.玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性视网膜病变黄斑水肿.国际眼科杂志， 2008， 8（2）：316-317.

[5] 金鑫， 王志军， 张卯年.玻璃体腔内注射曲安奈德治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床疗效研究.国际眼科杂志， 2007， 7（2）： 444-446.

[收稿日期：2015-05-21]