对于急诊骨关节外伤影像诊断纠纷病例的原因分析及防范分析

【摘要】对于急诊骨关节外伤患者，临床多采用影像学进行检查诊断，作为临床诊断骨关节外伤的主要手段和方法。近年来，影像学技术发展迅猛，各种先进的检查技术不断涌现，如CT、MRI、DSA等，虽然影像学对急诊骨关节外伤诊断效果良好，但是临床检查诊断中免不了出现漏诊、误诊的情况，这也是发生医疗纠纷的导火索。因此，本文就急诊骨关节外伤影像诊断纠纷病例展开讨论，分析发生医疗纠纷的原因，并探讨其有效的防范措施。

【关键词】骨关节外伤；影像诊断；医疗纠纷；原因；防范

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0441-02

在当前医疗活动中，影像检查在临床疾病诊断中发挥着直观重要的作用。影像检查是诊断急诊骨关节外伤的常用手段和检查方法，由于其多方面的优点，使得该种检查技术在临床诸多疾病诊断中得到广泛应用。虽然影像检查诊断骨折和关节脱位较为简单，但是临床诊断过程中，仍存在漏诊、误诊的现象，使得医疗纠纷事件频繁，严重影响正常医疗活动的开展及医院整体社会形象，同时也有损医院经营效益。对此，本文对我院2013年1月-2014年5月急诊骨关节外伤患者行影像检查产生医疗纠纷的20例病例，分析产生纠纷的原因，探讨防范纠纷发生的措施。

1 临床资料

本文选取的病例共20例，其中男性患者12例，女性患者8例；年龄8-65岁，平均年龄（38.4±3.2）岁。所有患者均有急性骨关节外伤史，经影像检查显示，肋骨5例，脊柱5例，鼻骨2例，眶骨2例，膝关节2例，肘关节2例，肩关节1例，腕关节1例。所有患者均行常规X线检查，CT检查15例，并做图像三维重建，MR检查5例。引起影像检查诊断纠纷的原因包括：①X线摄影位置不正；②肋骨未拍斜位片；③胫骨平台隐匿骨折未做MR检查；④腰椎新旧骨折未做MR检查；⑤对骨折征象认识不足，与正常变异混淆及对某些部位关节半脱位认识不足，同时对某些骨折与其他组织重叠未进行详细检查。经回顾性分析，主要采用CT检查、三维重建、MR检查确诊。

2病例分析

病例一：患者为男性，年龄42岁，引起骨关节外伤的原因是车祸。X线及CT检查显示，胸12、腰1椎体楔形变，临床诊断为陈旧性压缩性骨折，但患者不承认有外伤史，由此引发医疗纠纷，经MR检查显示，胸12椎体楔形变，但未见异常信号，符合陈旧性压缩骨折。患者腰1椎体楔形变经检查信号显示为T1W1低信号T2W1高信号，由此表明新骨折部位发生急性水肿。

病例二：患者为男性，年龄50岁，因车祸引起的骨关节外伤。左肩部外伤后2h入院进拍左肩关节正位片，急诊X现检查报告显示左肩关节无明显异常，转移至其他医院拍双肩关节正位片，检查结果显示，双肩锁关节不对称，左侧肩锁关节增宽，锁骨下缘与肩缝下缘连续性不强，临床诊断为左侧肩关节半脱位。临床采用内固定术进行复位。

病例三：患者为女性，年龄12岁，外伤部位为右肘，伤后2h入院拍右肘关节正侧位片，急诊X线报告右尺骨上段骨折，转移至其他医院检查发现，右尺骨上段骨折并右桡骨小头骨折，对患者临床资料进行回顾性分析，左桡骨小头骨折在侧位未见显示，正位片位置不正，左桡骨小头骨折部位在尺骨内重叠，经仔细检查可发现骨折。

3讨论

急诊骨关节外伤患者的临床影像诊断常会发生一些意外事件，尤其是涉及交通事故、公伤评残及刑事判决时，影像资料可以作为处理相关事宜的重要依据。因此，在临床检查诊断过程中，应认真仔细的观察和诊断，做到慎重有序。对于骨折与否、新旧骨折、骨折多发等临床较为特殊的急诊骨关节外伤诊断时，应更加认真、仔细、谨慎。以下就不同骨折影像诊断纠纷的原因及防范对策进行论述和分析，具体内容如下：

①四肢骨折：临床对于四肢骨折大多采用X线检查即可确诊，但受投照不正、体表伪影干扰等因素的影响，常会造成漏诊或误诊，最终引发医疗纠纷。对此，临床诊断过程中，应尽量采用CR或DR进行诊断，保证投照的正确性，使检查图像显示更加清晰。特殊情况下，还可以加拍斜位、轴位，或者两侧均拍片后进行对照诊断。在实际诊断中，要了解副骨、籽骨、骨碎片之间的区别。

②肋骨骨折：受肋骨自身结构特点的影响，检查过程中因重叠而显示不清的情况时有发生，即便采用CT检查，也难以保证不会发生漏诊的情况。在本文选取的20例病例中，有2例一次胸片检查未见肋骨骨折，二次复查发现2根肋骨骨折，三次采用薄层CT扫描和图像三维重建显示有3根肋骨骨折。针对这一现象，在临床诊断肋骨骨折时，应行常规X线平片检查，同时拍正位片和斜位片，必要时，投照应固定标记在患者压痛处皮肤表面，透视下点片更加清晰，诊断时应注意叠骨结构、肺血管、胸膜边缘等是否存在重叠效应，对于这类情况，采用薄层CT扫描和图像三维重建显示更加清晰。对于肋软骨的分离和断裂，应采用螺旋CT检查与三维重建和MR检查来诊断。

③头颅骨折：对于头颅骨折患者，受其复杂解剖结构的影响，采用常规X线片行正侧位检查多有重叠，仅能清晰显示鼻骨侧位片，对此，应该采用头颅CT检查，采用该种方法检查，对于大部分头颅骨折都能够做出准确诊断，如颅底骨折、鼻骨骨折、颧骨骨折、颌骨骨折等。在影像检查过程中，应注意眶内侧壁骨折须与正常凹陷的区别。

④椎骨骨折：临床常见的骨折疾病，在临床上的主要表现为椎体楔形变，这种骨折与陈旧性压缩骨折之间存在很多差别，如果是新鲜骨折，那么临床进行确诊时，存在的难度并不大。而经过临床初步确诊，新鲜骨折主要表现为椎体中央致密线、椎体边缘骨片、椎体上缘下陷等，其骨折表现非常鲜明，其局部病灶在治疗过程中，能更加精准的发展骨折端，并针对性的给予治疗。

⑤关节脱位：关节脱位是较易诊断的，必要时需加拍对侧对照。肩锁关节半脱位是较易漏诊的情况，约80%锁骨和肩缝下缘相对端处于同一水平，关节间隙约为1-3mm，最大约为5-7mm，必要时可加拍双侧应力性X线检查。

结语

综上所述，要想最大程度避免急诊骨关节外伤影响检查诊断中出现争议，就应该提高X线平片的质量，除了X线诊断外，还应该以CT、MR做详细的检查，从而避免X线诊断的缺陷，同时需要定期复查。除此以外，医护人员、各科室之间应该加强沟通，并将临床检查与影像诊断有机结合，从而提高影响检查结果的可靠性。

参考文献

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