无创正压通气在老年急性心肌梗死并左心衰竭的临床应用研究

[摘要] 目的 观察无创正压通气（NPPV）对老年急性心肌梗死并左心衰竭患者的临床疗效。 方法 选择70例老年急性心肌梗死并左心衰竭患者，分为观察组与对照组各35例，两组患者均给予抗凝、扩冠等常规治疗，观察组给予NPPV，对照组给予高浓度面罩吸氧，2 h及24 h后对比两组血流动力学及血气分析参数，并比较两组患者临床预后。 结果 治疗2 h后，观察组患者HR、RR低于治疗前（P < 0.05），PaO2、pH高于治疗前（P < 0.05），PaCO2与治疗前无明显差异（P > 0.05）。对照组HR、RR、PaCO2及pH同治疗前无明显差异，PaO2高于治疗前（P < 0.05）。治疗2 h后，观察组RR低于对照组（P < 0.05），PaO2高于对照组（P < 0.05）。治疗24 h后，两组HR、RR低于治疗前（P < 0.05），PaO2、pH高于治疗前（P < 0.05），PaCO2与治疗前无明显差异（P > 0.05）。两组间HR、RR、PaO2、PaCO2及pH无显著差异（P > 0.05）。观察组死亡率、气管插管率低于对照组（P < 0.05）。观察组患者住院时间少于对照组（P < 0.05）。 结论 NPPV是抢救老年急性心肌梗死合并左心衰竭患者的有效措施，能够改善临床治疗效果，降低死亡率。

[关键词] 无创正压通气；急性心肌梗死；心力衰竭

[中图分类号] R542.2+2；R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0134-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是老年人常见的临床危重症，是老年人主要的心血管疾病，也是导致心源性猝死等心血管意外事件发生的主要原因之一。临床研究显示，AMI合并左心衰竭的患者具有较高的致死率，而且常规的抗凝、扩冠及强心等治疗方法往往难以取得理想的疗效。近年来机械通气技术在心肌梗死患者的抢救取得了较为理想的效果，明显提高了患者存活率[1]。本研究利用无创正压通气辅助治疗老年AMI并左心衰竭疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2012年10月我院收治的老年急性心肌梗死合并左心衰竭患者70例，男36例，女34例，平均年龄（72.2±9.8）岁；所有患者均符合《中华心血管病杂志》制定的AMI及急性左心功能判断标准，均伴有不同程度的心前区疼痛、呼吸困难等症状。根据X线胸片、临床症状体征、心脏超声、动脉血气分析等检查确诊。排除拒绝接受NPPV治疗、无自主呼吸、气胸、严重心律失常、上消化道出血、上呼吸道梗阻患者。入选患者随机分为观察组与对照组各35例，年龄、患病时间等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 治疗方法

所有患者均绝对卧床，监测生命体征，给予镇静、强心、扩血管、利尿、纠正酸碱失衡、改善心肌缺血、解痉平喘、纠正电解质紊乱等常规治疗，对照组给予面罩吸氧，流量（4～6）L/min。治疗组应用BiPAP呼吸机（美国伟康），接口鼻面罩进行NPPV，通气模式为压力支持（PSV）+呼气末正压（PEEP）。开始时设定10 cm H2O的压力支持，吸氧浓度为40%～80%，呼气末正压2～4 cm H2O，每3～6分钟增加2～3 cm H2O的压力支持，一般低于25 cm H2O，致潮气量达（5～7）mL/kg；PEEP逐渐增加不高于12 cm H2O，使动脉氧饱和度达0.9以上，患者感舒适，胸闷、呼吸困难等临床症状明显改善，意识清。开始NPPV治疗时设专人护理，观察2 h以上。治疗期间，经规范培训的护理人员进行护理观察。所有患者在治疗过程中如出现病情恶化或无法缓解症状则及时给予气管插管机械通气。

1.3 观察指标

观察两组患者在治疗前、治疗后2 h、24 h临床症状缓解情况及HR、RR、PaCO2、PaO2、pH等指标改善情况。患者出院前比较两组患者气管插管率、住院时间、病死率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HR、动脉血气、RR、pH情况

观察组治疗2 h后患者HR、RR、PaO2均显著增加，pH改善显著（P均< 0.01）。治疗后24 h，PaO2持续维持在较高水平，HR、RR进一步改善且相对稳定。对照组治疗2 h后PaO2增加显著（P < 0.01），HR、RR、PaCO2及pH值改善无统计学意义（P > 0.05），24 h后上述指标改善显著（P < 0.01）。且观察组上述指标在治疗后2 h均显著优于对照组治疗后2 h（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患者预后比较

观察组在给予机械通气后，33例患者临床症状改善明显，2例患者治疗24 h后病情无好转，改为气管插管，其中1例因病情恶化死亡。对照组27例患者病情缓解，8例治疗24 h后无好转，改为气管插管，其中6例因多器官衰竭死亡。见表2。

表2 两组患者治疗转归情况对比

3 讨论

AMI因心肌缺血等原因常引起致死性心律失常、急性心功能衰竭等严重的并发症，严重并发症的发生是AMI死亡的主要原因。AMI发生后短时间内心肌的收缩力减弱导致心排出量急剧下降使心室充盈压升高，导致左心衰竭。因左心功能下降导致肺循环出现淤血，肺泡内生成大量的渗出使得通气/血流比例失调，弥散功能与换气功能受损，使得PaO2下降显著从而引起机体缺氧，使得通过常规吸氧纠正难得增大[2]。老年患者对药物治疗反应及缺氧耐受性均较差，及时给予充分的药物治疗与充分的氧治疗仍无法对抗顽固性低氧血症与高碳酸血症，可较快出现呼吸衰竭而死亡[3]，是老年心肌梗死患者临床死亡的主要原因之一。因此AMI临床治疗中，对左心功能衰竭以及肺部淤血等并发症的防治是AMI治疗的重要内容。

机械通气呼吸支持是AMI患者左心衰竭合并肺部功能障碍的主要治疗手段，但是在治疗过程中需要气管插管或气管切开，易引起气管损伤、呼吸机相关性肺炎等，一般患者较难接受[4，5]。而且属于有创操作，多在患者出现肺部功能障碍后采用，因而也难以起到对肺部淤血及呼吸功能障碍的预防作用。无创正压通气采用面罩给氧，在呼吸支持期间始终维持肺内的正压状态，肺部压力的升高有利于减少肺部毛细血管床的渗出，有利于防止肺部的结构及功能损伤，而且通气过程无明显创伤，在患者发病早期即可以应用[6]，有利于对肺部功能的保护，对于合并肺部功能障碍的患者，通过正压给氧，能够促进肺部渗出的吸收，有效地缓解肺水肿，改善肺部的氧合功能，使患者呼吸困难、气促在短时间内得到及时改善，防止心衰的进一步发展，有效降低死亡率[7]。本研究中，通过给予35例老年患者NPPV治疗，与对照组比较，PaO2提高显著，HR有效下降，呼吸困难改善明显且住院时间显著缩短，有效地降低了气管插管与病死率，说明NPPV是抢救急性心肌梗死合并左心衰竭有效重要的治疗手段。

综上所述，老年患者中，如出现急性心肌梗死时一旦出现左心衰竭的症状，应立即在常规给予药物治疗的基础上给予NPPV治疗，可及时有效地改善患者心功能与血液动力学状态，对提高危重患者的存活率具有重大的意义。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-04-07）