穿孔性阑尾炎的手术治疗

急性阑尾炎是普外科常见病之一，诊治一般不难。但阑尾穿孔形成腹膜炎，特别是阑尾周围脓肿形成时，治疗意见尚存在分歧。本文对我院外科自2005年6月―2011年6月间收治的30例穿孔性阑尾炎的临床资料进行回顾性分析，体会到穿孔性阑尾炎早期行手术治疗，效果满意。

1.资料与方法

1.1一般资料

穿孔行阑尾炎患者30例，其中男20例，女10例；年龄17―56岁，平均年龄35岁。发病时间12h者1例，1-3d者21例，3―10d者6例，11d者2例。临床表现中转移性右下腹痛18例，占60%，全腹持续性疼痛5例，占17%，下腹部持续性疼痛7例，占23%，伴发热11例，占37%，恶心、呕吐19例，占63%，伴腹泻5例，占17%。辅助检查白细胞计数为10―20×109/L者19例，占63%，>20×109/L者4例，占13%，正常者为7例，占23%。17例B超提示右下腹有液性暗区，占57%，最小2.0×1.0cm，最大11.0×6.7cm，均诊断为阑尾穿孔、阑尾周围脓肿，5例未发现异常，占17%，8例未行B超检查，占27%。16例行X线检查（腹部X线平片），占53%，10例提示不完全性肠梗阻征象，占33%，6例未发现异常，占20%。术前诊断17例为阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，占57%，13例为阑尾穿孔、阑尾周围脓肿，占43%，其中伴腹腔脓肿2例，急性肾盂肾炎1例，感染性休克3例。

1.2方法

1.2.1手术切口选择18例取麦氏切口，12例行右下腹经腹直肌切口。

1.2.2阑尾处理方式术中探查情况12例阑尾末端穿孔，6例阑尾基底部穿孔，5例阑尾中段穿孔，4例仅留残端约0、5cm，3例未找到阑尾；腹腔脓液量在30―2500之间，平均463ml；27例常规处理阑尾，3例放置引流管后关腹，其中1例术后5天发现盲肠瘘，3个月后行盲肠瘘修补术，术后痊愈出院。

1.2.3腹腔脓液处理方式18例冲洗腹腔，其中用甲硝唑+生理盐水7例，11例仅用生理盐水冲洗，12例未冲洗腹腔，用纱布拭净腹腔脓液。14例放置2根引流管，12例放置1根引流管，4例未放置引流。

2.结果

30例均早期行手术治疗，常规处理阑尾的27例治愈，占90%，3例未找到阑尾术后随访仍有腹痛，占10%；其中肠瘘1例，占3%，切口感染2例，占7%；无死亡病例。

3.讨论

3.1手术方式选择

急性阑尾炎穿孔后的治疗尚存在一些意见分歧，穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术，但对穿孔时间较长已形成阑尾周围脓肿，传统观念认为在急性期采用综合对症非手术治疗，待3个月后实行手术，切除阑尾，以防复发[1]。我科收治的阑尾穿孔30例手术病例中有13例合并阑尾周围脓肿，全部手术治疗获得满意疗效。本组体会到阑尾穿孔或并发阑尾周围脓肿应早期手术，理由：（1）手术弃除了感染源，使病情在短时间内痊愈；（2）阑尾周围脓肿非手术疗法治愈后复发率很高[2]；（3）部分病人保守治疗后并发机械性肠梗阻而必须剖腹手术时，增加了患者的痛苦和经济负担，失去了一期手术的有效时机。对腹腔脏器广泛粘连、解剖关系不清，则不能勉强解剖以寻找及切除阑尾。手术方式可根据术中探查具体情况可定，阑尾切除为主要方式。本组27例行阑尾切除，占90%，对于阑尾未探查到找阑尾或已自截，回盲部水肿粘连严重，可行腹腔引流，本组有3例，占10%，如强行分离易造成副损伤如盲肠瘘。

3.2腹腔冲洗

穿孔性阑尾炎病人手术治疗中，冲洗腹腔一直是有争议的问题，目前多数学者不主张冲洗腹腔，本组的观点是应给予个体化综合处理，对弥漫性腹膜炎的病人，腹腔脓液较多，生命体征平稳，应彻底冲洗腹腔。如病人伴休克或术中血压不平稳，应吸净脓液，拭净腹腔，争取切除阑尾，放置腹腔引流后，尽早关腹。或仅吸净脓液，置引流管引流，待二期手术，本组3例仅放腹腔引流管，未行阑尾切除术。对阑尾穿孔已形成局限脓肿，应吸净脓液，尽可能切除阑尾并放置腹腔引流管。放置腹腔引流管的原则是：（1）弥漫性腹膜炎的病人，腹腔脓液多：（2）冲洗腹腔后，阑尾未找到或未切除：（3）阑尾切除后残端处理不可靠：（4）止血不彻底或渗出较多。

3.3阑尾残端处理

阑尾切除术残端可采用结扎+荷包包埋；结扎不需荷包，阑尾残端处置引流管，阑尾残端结扎+荷包包埋适用于阑尾根部回盲部组织水中轻，本组有27例，占90%；当回盲部肠壁水肿严重，组织脆时，可将阑尾根部结扎+缝扎，不需强求荷包包埋，如阑尾自截或阑尾周围脓肿致回盲部水肿严重，解剖关系不清时，可于阑尾根部处放置引流管，待二期处理。

4.小结

阑尾穿孔手术原则是尽早手术治疗切除阑尾，清除腹腔脓液，积极控制感染和必要的营养支持，术中个体化处理尤为重要。

参考文献：

[1]杨春明.《外科学原理和实践》，人民卫生出版社，2003：1486.

[2]吴在德，吴肇汉.第7版外科学，人民卫生出版社，2010：472.