达美康联合短效胰岛素降糖在糖尿病肾病腹膜透析患者中的应用综合分析

摘要：目的研究达美康(格列齐特)联合短效胰岛素腹腔给药在糖尿病肾病腹膜透析患者中的应用综合分析。方法将2001~2013年3月在我院接受腹膜透析治疗的66例终末期糖尿病肾病患者纳入研究，随机分为观察组给予达美康(格列齐特)联合腹腔内用短效胰岛素治疗终末期糖尿病肾病和对照组给予胰岛素腹腔内用降糖治疗。治疗后12w时，比较两组患者的血糖水平、胰岛素用量、肾功能情况以及不良反应例数。结果①治疗后12w时，观察组患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白含量、单日胰岛素用量水平均低于对照组，血糖控制达标率高于对照组；②治疗12w内，观察组患者发生腹膜炎、心血管事件、低血糖反应、死亡的例数少于对照组。结论 达美康(格列齐特)联合短效胰岛素腹腔用药降糖治疗有助于控制血糖水平、降低胰岛素用量、改善肾功能、减少不良反应发生率，是终末期糖尿病肾病腹膜透析患者理想的降糖方案。

关键词：糖尿病肾病；腹膜透析；达美康；胰岛素；不良反应

Application and Comprehensive Analysis of Diamicron Combined with Short-Acting Insulin Therapy in Diabetic Nephropathy Patients Received Peritoneal Dialysis

LI Shao-qiang,TAN Guang-chang,YANG Zhi-peng,LIANG Wei-hua,QIU Ke,CHEN Xiang-guo

( Jiangmen City Second People' Hospital of Xinhui District, Jiangmen 529100, Guangdong,China)

Abstract：ObjectiveTo observe the application value and Comprehensive analysis combined with short-acting insulin therapy in diabetic nephropathy patients received peritoneal dialysis.Methods66 cases of diabetic nephropathy patients who received peritoneal dialysis in our hospital from 2001 to 2013.3 were enrolled and randomly divided into observation group given Diamicron combined with short-acting insulin and control group only given insulin. After 12 weeks of treatment, blood glucose levels, insulin dosage, renal function and cases of adverse reactions were observed. Results①After 12weeks treatment, fasting blood glucose, postprandial blood glucose, glycated hemoglobin content, daily insulin dosage levels of observation group were lower than those of control group, blood glucose control compliance rate was higher than control group; ②During 12 weeks treatment, cases of peritonitis, hypoglycemia, cardiovascular events, death of observation group were less than those of control group. ConclusionDiamicron combined with short-acting insulin are ideal hypoglycemic therapy in end-stage diabetic nephropathy received peritoneal dialysis for it is helpful to control blood glucose levels, reduce the dosage of insulin, improve kidney function, and to reduce the incidence of adverse events.

Key words：Diabetic nephropathy; Peritoneal dialysis;Diamicron; insulin;Adverse event糖尿病性肾病是糖尿病患者严重的并发症，也是造成终末期肾病（ESRD）的主要原因，对于糖尿病肾病患者的血糖控制需要严格地选择降糖药物及给药方式。目前，对于糖尿病肾病腹膜透析患者临床上多采用腹腔内使用胰岛素的方式进行治疗，虽然能够取得相对理想的血糖控制效果，但仍存在胰岛素用量大、低血糖事件发生率高、并发腹膜炎的风险高等不足之处。达美康是磺脲类的降糖药物，主要在肝脏代谢，在糖尿病肾病患者中有较好的适应症。在本研究中，我们分析了达美康(格列齐特)联合短效胰岛素腹腔给药在糖尿病肾病腹膜透析患者中的应用价值和安全性，汇报如下

1资料与方法

1.1 一般资料选取江门市新会区第二人民医院2001~2013年3月符合本次研究要求的终末期糖尿病肾病行持续不卧床腹膜透析患者66例，入选标准：①2型糖尿病患者，年龄45~70岁；②2型糖尿病患者，年龄45~70岁，符合终末期糖尿病肾病诊断标准的患者，即糖尿病患者出现慢性肾衰竭，血肌酐大于707ummol/L，双肾缩小，出现贫血、酸中毒等尿毒症表现。同时排除引起尿毒症的其他原因的维持性腹膜透析患者。③对磺胺或磺脲类药物无过敏；④接受腹腔内给药；⑤可进行腹膜透析者；⑥所有患者均自愿参加本项目研究，且签署知情同意书。按照随机数表法将入组者随机分为观察组和对照组，每组各33例。观察组：男性21例、女性12例，年龄48~68岁、平均（55.2±6.2）岁；对照组：男性20例、女性23例，年龄46~69岁、平均（55.8±5.9）岁。两组患者基线资料的差异无统计学意义（P> 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组进行常规的基础治疗和饮食控制，同时给予胰岛素腹腔给药，方法如下：将普通胰岛素加入腹膜透析液，剂量：原皮下注射胰岛素日剂量×3，根据前日指尖血糖值调整当日相应时段胰岛素剂量，直至血糖达到目标值范围：空腹血糖在5.6~7.8mmol/L，餐后2h血糖在8.3~11.1mmol/L。

1.2.2 观察组治疗方法在常规治疗的基础上，口服达美康格列齐特60mg/d,腹膜透析方式、频率与对照组相同，但胰岛素用量仅为原皮下注射的日剂量。

1.3 观察指标

1.3.1 血糖情况及胰岛素用量治疗后12w时，检测空腹及餐后2h的指尖血糖，采集外周静脉血检测糖化血红蛋白含量，同时记录患者的单日胰岛素用量。按照空腹血糖5.6~7.8mmol/L，餐后2h血糖8.3~11.1mmol/L判断血糖控制达标。

1.3.2 不良反应情况治疗12w内，观察两组患者发生腹膜炎、心血管事件、低血糖反应、死亡等不良反应的例数。

1.4统计学方法采用SPSS18.0软件对计量资料进行t检验、计数资料进行χ2检验，按照P< 0.05判断差异有统计学意义。

2结果

2.1 血糖指标及胰岛素用量治疗后12w时，观察组患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白含量以及单日胰岛素用量均低于对照组，血糖控制达标率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 不良反应情况治疗12w内，观察组患者发生腹膜炎、心血管事件、低血糖反应的例数少于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）；观察组患者死亡的例数少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

糖尿病是我国常见的代谢性疾病。糖尿病性肾病（DN）是对糖尿病患者危害极为严重的并发症之一，是导致糖尿病患者死亡的一个重要原因。DN在糖尿患者群中的发生率为20~40%，也是造成终末期肾病（ESRD）的主要原因[1]。El Minshawy O等[2]的流行病学研究提示，ESRD新发病患者中由糖尿病肾病引起的占44.3%以上。由于大多数的ESRD患者均需要进行透析治疗，因此对于ESRD患者的血糖控制需要严格地选择降糖药物及给药方式[3]。

由于大多数口服降糖药物都经肾排泄，因此长期以来多数学者推荐膜膜透析患者腹腔内使用胰岛素进行降糖治疗[4]。这一方面可以减少皮下注射的次数，既避免了皮下注射的创伤和疼痛，也避免了皮下注射因为部位、深度、身体活动等因素影响胰岛素的生物利用度，保证血糖稳定[5]；另一方面，通过腹腔给药可以使得胰岛素直接经门静脉吸收，整个腹透过程中，持续使用和吸收胰岛素，胰岛素的吸收和分泌更符合生理规律[6]。但是，当糖尿病肾病发展至终末期肾病时，肾脏对胰岛素的降解速度减慢，胰岛素半衰期延长，易蓄积出现低血糖[7]。虽然腹腔内注射胰岛素的出现在一定程度上降低了ESRD患者低血糖事件的发生率，但近年来的临床研究发现由于腹腔给药胰岛素用量大，不仅增加了患者的经济费用，且腹腔内给药有可能导致腹膜的改变，同时长期的腹腔内使用胰岛素可导致肝脏被膜下广泛脂肪变性坏死及腹膜炎发生率升高[7]。

基于以上认识，虽然腹膜透析应用胰岛素在ESRD的治疗中显现出了较好的优势，但亦存在不容忽视的缺陷，因此寻找到一种可以避免或减轻腹膜透析应用胰岛素治疗ESRD带来的并发症，提高该治疗方案的治疗效果具有巨大的临床意义和社会价值[8]。达美康格列齐特是法国施维雅制药公司上世纪研制出的新一代磺脲类降血糖药物，具有显著的降血糖效果。国外Zoungas S等[9]等的研究报道了达美康联合胰岛素治疗在终末期肾病腹膜透析患者中积极的应用价值。但国内仍缺乏该药物在终末期糖尿病肾病患者中应用的相关研究。

本研究中，我们分析了达美康格列齐特联合短效胰岛素降糖在糖尿病肾病腹膜透析患者中的应用价值和安全性。该药物亲水基质持续释放的短效活性成分与2型糖尿病患者的昼夜血糖谱相匹配，早餐服药后6h内血浆药物浓度进行性增高，在12h内达到平稳状态，18h内平稳下降，可较好的覆盖日间三餐高血糖而又不在夜间过分刺激胰岛分泌，达到较为理想的降糖效果，同时也保证了糖尿病肾病患者腹膜透析的效果、改善了肾功能[10]。通过比较两组患者的血糖情况和肾功能情况可知，观察组患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白含量、单日胰岛素用量水平均低于对照组，血糖控制达标率高于对照组。这就说明应用达美康格列齐特与胰岛素联合进行治疗有助于控制血糖水平、降低胰岛素用量、改善腹膜透析的效果和肾功能情况。

达美康格列齐特能够选择性作用于胰岛细胞上的磺脲类受体而不作用于心肌细胞上的磺脲类受体，并且该药物分子结构中的氮杂环具有显著的心血管活性，因此在使用达美康时不会影响心肌的正常功能，从而降低了心血管事件的发生率[11]。另一方面，该药物与胰岛细胞上磺脲类受体可快速结合快速解离，防止胰岛素的过量释放，进而降低了低血糖事件的发生[12]。通过比较两组患者治疗过程中的不良反应情况可知，观察组患者发生腹膜炎、心血管事件、低血糖反应、死亡等不良反应的例数少于对照组，这也就反应出应用达美康与胰岛素进行联合治疗是更加安全的方式。

综合以上讨论可以得出结论：达美康格列齐特联合短效胰岛素腹腔给药降糖治疗有助于控制血糖水平、降低胰岛素用量、改善糖尿病肾病患者肾功能、减少不良反应发生率，是终末期糖尿病肾病腹膜透析患者理想的降糖方案。

参考文献：

[1]Mizuno T, Hayashi T, Kato R, et al. Risk factors for an early dialysis start in patients with diabetic nephropathy end-stage renal disease[J]. Ther Clin Risk Manag, 2014,30(10):73-76.

[2]El Minshawy O, Ghabrah T, El Bassuoni E. End-stage renal disease in Tabuk Area, Saudi Arabia: an epidemiological study[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2014, 25(1):192-195.

[3]陶涛，刘娜，尹良红，等. 终末期糖尿病肾病治疗的研究进展[J]. 广东医学，2011，32（24）：3289-3291.

[4]Salvatore SP, Reddi AS, Chandran CB, et al. Collapsing glomerulopathy superimposed on diabetic nephropathy: insights into etiology of an under-recognized, severe pattern of glomerular injury[J]. Nephrol Dial Transplant, 2014, 29(2):392-329.

[5]Li PK, Culleton BF, Ariza A, et al. Randomized, controlled trial of glucose-sparing peritoneal dialysis in diabetic patients[J]. J Am Soc Nephrol, 2013, 24(11):1889-900.

[6]徐向君，储虹. 不同类型胰岛素对糖尿病肾病患者血糖及尿蛋白排泄率的影响[J]. 中国老年学杂志，2013，33（23）：5809-5810.

[7]钟慧，刘芳，付平，等. 糖尿病肾病腹膜透析患者的临床特点和预后[J]. 四川大学学报（医学版），2012，43（3）：442-446.

[8]卢旭姿. 终末期糖尿病肾病患者腹膜透析治疗时的血糖控制[J]. 实用医学杂志，2010，26（10）：1852.

[9]Zoungas S, de Galan BE, Ninomiya T, et al. Combined effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: New results from the ADVANCE trial[J]. Diabetes Care, 2009, 32(11):2068-2074.

[10]Biesenbach G, Pohanka E. Dialysis in diabetic patients: hemodialysis and peritoneal dialysis. Pros and cons[J]. Minerva Urol Nefrol, 2012, 64(3):173-182.

[11]Sekercioglu N, Dimitriadis C, Pipili C, et al. Glycemic control and survival in peritoneal dialysis patients with diabetes mellitus[J]. Int Urol Nephrol, 2012, 44(6):1861-1869.

[12]Almalki MH, Altuwaijri MA, Almehthel MS, et al. Subcutaneous versus intraperitoneal insulin for patients with diabetes mellitus on continuous ambulatory peritoneal dialysis: meta-analysis of non-randomized clinical trials[J]. Clin Invest Med, 2012, 35(3):E132-143.