无痛性心肌梗死的临床特点分析

[摘要] 心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，导致一部分心肌失去血液供应从而坏死的病症。此病的发病人群主要的集中在中年人群当中，其发病率相对其他人群较高。患者在病发时会有和心绞痛类似的前胸痛、心悸、脉搏微弱、低血压等症状，而且持续的时间很长且剧烈。硝酸甘油也无法起到作用，后果比较严重。心电图和血清酶检查是诊断的重要资料。对于病患应该在发病之后对于采取积极的救助措施。

[关键词] 急性心肌梗死；临床特点

[中图分类号] R745 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（c）-0189-02

急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。如果血供持续的不足或减少，那么心肌就会有严重的缺血，这个缺血时间越久病患越危险，急性缺血超过1 h的话，就会出现心肌梗死的情况。急性心肌梗死通常会伴有强烈的疼痛感，疼痛感主要来自于胸骨后，此疼痛感持续的时间相对来说不算短，而且，在心前区会伴有窒息一样的疼痛发生，在诊断进行中，通过心电图、心肌酶的更改，对于诊断有辅助的效果。反言之，在心肌梗死发病当中，不是所有的患者都会出现这种对诊断有明显帮助的表面症状，有部分患者他们从起病直到整个病程胸口都不会有疼痛的情况，相反的是，有一些发病的病患的初步症状出现在别的系统当中，还有很少的一部分患者并没有发病症状，称为无痛性心肌梗死（PainlessMyocardial Fnfarction，PMI），另一种说法是，不典型心肌梗死。

1 发病几率

根据相关的一些临床数据表明，不典型心肌梗死的发病率是心肌梗死的总发病率的30%左右，随着年龄的不断增加，发病率也越高。国外有数据表明，年龄在65岁之上的人群中约有半数左右的人属于心肌梗死无痛型。但是，这个统计可能并不是十分的准确，首先，原先急性心肌梗死的心电图诊断室是根据异常Q波来确定，那些并非Q波的心肌梗死就没有办法被发现；第二，在心脏猝死的发生因素当中，心肌梗死是非常多见的一种因素，这种情况就必须要通过尸检，够则无法得到有效的发现和证实；第三，对于医学患者来说，有可能有这样的情况出现，就是随着时间的推移，其心电特征会发生改变，会逐渐的趋于平稳状态，这就要求我们对其进行心电图的详细检查，这个检查时间要在梗死之前进行，才能发现，所以这部分患者是容易被遗漏的，综上几点，PMI的实际发生率是要高于这个数据的。

2 发病机制

当前，PMI对于其发病原因来说，还没有一个相对一直的定义，据相关的资料显示，其发病一般是会因为神经病变和心里因素等方面。冠状动脉突然闭塞，在还没有释放足量代谢产物引起疼痛前，就已出现了坏死的心肌，所以PMI就出现了。冠状动脉狭窄并不是突然产生的，心肌的缺血与缺氧时间太长，代偿性侧支循环形成AMI后不容易引起疼痛。糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂，神经的数目非常的少量或者没有，那么疼痛的感觉就无法被感知。老年病患的神经系统比较不灵敏，痛觉阀值过高，所以老年患者比较容易患上PMI，随着年纪的增长，各种慢性疾病都会发生，部分原有的疾病可能将疼痛掩盖了。

3 临床症状

PMI首发症状多见于以下几个方面。

3.1 心力衰竭

心力衰竭是PMI的主要病症，在老年患者中，胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等等比较常见，有一些研究小组对PMI的病症进行过统计，最多的是气短，虚脱是相对较少的，占30%左右的是气短的发生。

3.2 胃肠道症状

腹痛、腹泻、恶心、呕吐、消化不良等是胃肠道症状的表现，特别是下后壁梗死，上腹部的疼痛，容易与消化道疾病相混淆。患病严重的人会有呃逆出现，这类情况比较顽强，部分人群出现消化道出血以及肠麻痹，甚至在查体时可有上腹部压痛和肌紧张。这类患者通常还有心动过缓或者其他类型的慢性心律失常。

3.3 低血压或休克

一般首发症状是休克的话，是由于心肌大面积梗死或者是肌、心室壁、室间穿孔破裂导致的。心脏无法排出一定的血量，造成脑部的供血不足，患者就会感受到头晕、虚弱、大汗或者是意识丧失。

3.4 脑部症状

因供血不足和脑血栓导致的神经系统症状也是PMI的症状之一，神经系统症状一般是与心肌梗死症状一齐发生或者是间隔很短的先后发生，也叫心脑卒中。最重要的是神经系统症状会把心肌梗死症状掩盖，一般会出现以下的症状，主要有大脑局灶，大脑供血不足，从而导致了意识障碍的发生。

3.5 精神症状

晕厥，紧张、恐惧、躁狂、精神病、极度疲劳、心脏神经症等精神症状也是心肌梗死患者会发生的病症。一般来说，年龄比较大的患者比较容易有这些症状，原因也是因为脑部供血不足所产生的。

3.6 外周血管栓塞

医生在确证的时候，会有极少数的情况将外周血管栓塞当做心脏粘液瘤的诊断依据，对于这个状态来说，其就是心肌梗死的先兆性的症状，一般病患会出现下肢的相关例如变冷湿润等，脉搏消失的状态一般也会发生在肢体的端部，这都是对心肌梗死进行判断的有效凭证。

3.7 心律失常

室性心律失常特别是以室性早博多见，还可有房性心律失常和不同程度房室传导阻滞， 60岁以上患者较为多见。将近50%的左束支阻滞的心肌梗死患者无胸痛症状。

3.8 异位疼痛

异位疼痛可能表现为上牙痛、腹痛、颈部痛，软腭痛，右侧胸痛、肩臂痛，上颌痛等，罕见的部位有头部或者。

3.9 完全无症状

此类患者，一般处于一直没有症状的状态，只是心肌梗死的图形有疑问的图状，心肌酶也没有改变，一般是灶性或者陈旧性心肌梗死，有一半的PMI患者属于这个类型。

4 鉴别诊断

病患来医院进行治疗带有以上描述的病症时，在急诊鉴别需要注意下面几点：①病患的年纪：心肌梗死通常都是中老年容易患上，所以年龄超过40岁，就需要引起注意；②过往有高血压病例：虽然有部分人不承认自己有冠心病史，但是通过仔细的询问能够发现其可能患有隐性冠心病的可能；③心肌梗死的诱因：上下的情绪波动，疲劳的过度，相关的饮食和气候的影响都是其发病的主要因素；④心电图：心肌梗死在诊疗的过程当中，心电图是至关重要的一个检查手段，它是医生诊断的主要的凭据。目前的心电图检查一般常用且比较简单的检查方式，如果患者有疑似病症应该要做心电图检查，部分病人在发病的前期，心电图没有明显的变换，但是也不能就此排除，对于病患的病例怀疑程度很高的，应该要密切留意心电图的动态改变，以便确诊，必要时应配合血清酶测定。

5 预后

PMI的住院死亡率居然超过了50%，所以对于PMI的早期确诊非常有必要。如在溶栓时间窗内要尽早溶栓，目的是使梗死相关血管早期（30～90 min）、完全（血流达TIM3级）及持续开放；使梗死的面积不至于过大，对心脏功能有调节作用，降低患者在住院期间出现的心力衰竭、恶性心律失常和休克以及室间隔破裂的几率，能够让患者在进行治疗之后出院的生活质量得到改善，增强运动耐性。这种疗法对于AMI患者的生存几率大大提高，从过去的30 d病死率1/3减少到10个百分点之下；PMI的确诊时间过晚的话，患者静脉呢溶栓率下降，影响治疗效果。并且死亡率是和年龄相关联的，相关机构的统计表明，随着年龄的不断增长，PMI的发病致死率就会提高3%；目前还没有出现性别影响的主要数据；有相关研究表明，男人的预后明显的差于女人；同时也出现了相反的研究数据，女人在患病后的致死率方面较低，男性却较高。通过以上的研究数据表明，患者如果属于心功能不全、糖尿病史、脑卒中的高龄患者，特别对于女性患者来说，必须要引起高度的重视，避免心肌梗死的发生，及时进行全导心电图、血清心肌酶及肌钙蛋白检测，及早的诊断就能让患者得到及时的治疗，降低死亡率的发生。向冠心病高危人群以及冠心病患者宣传AMI知识，使其提高警觉性，尽早进行诊断，能够获得更好的疗效；如果是突况，需要对其进行救治，首先让患者平躺，建立静脉通道，用药，给氧，心电监护，等到病情有所缓解再经医护人员送入医院治疗，防止意外发生。

6 预防

一般防治措施，①调动病患的自身能动性，让他们与医护人员共同努力，因为要长时间的接受防治手段，所以要让患者做好时间上的心理准备，饮食方面也是非常重要的，对于病人的病情具有调节作用，膳食不应该食用高热量食物，保持体重的正常状态。如果体重超出正常标准则需要食用脂肪和胆固醇含量低的食物，酒和糖应该停止食用。③要进行适当的户外运动：按照患者的具体情况，具体分析，具体对待，来进行适量的活动，但是不宜过多和勉强，应该是没有不适为前提。老年人应该做一些舒缓的活动，像是太极、健身操等，散步也是不错的活动。④要忠告患者，勿吸烟，勿引用烈性酒。⑤药物治疗：静息时心电图或者放射性核素心肌显影示已有明显心肌缺血改变者，宜适当减轻工作，或选用B-阻制剂、硝酸酯、抗血小板药物、钙通道阻制剂和抗凝剂及介入性治疗等。

（收稿日期：2012-12-27）