一例直肠癌术后合并吻合口漏患者的护理

【摘要】直肠癌切除术后，最为严重的并发症状就是吻合口漏，此症状的发生率在百分之五到百分之十之间，左半结肠和直肠一期手术的发生率较高，使用吻合器技术后吻合口漏的发生率有所下降，约为2.5%-6.6%。因此，术后应积极控制吻合口漏所致的感染和并发症，并给予适当的营养，同时做好各种管道的护理，确保引流通畅，最终使病人病情得到好转，吻合口漏愈合。

〖【关键词】直肠癌；并发症状；吻合口漏

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0331-01

1 病倒介绍

患者，男，73岁，因大便习惯改变3月行结肠镜检查提示为直肠腺癌，于2010年11月17日入住普外科。入院前3月，患者不明原因的出现大便习惯的改变，即解稀大便数次/天，量不详，大便中带血及少许粘液，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无呕血黑便，无腹泻及进行性消瘦。未引起重视，上述症状反复发作。曾入重庆新桥医院行肠镜检查提示为直肠肿瘤，在我院行结肠镜检查提示为直肠腺癌。入院查体：腹丰满，无压痛反跳痛，肝脾无叩痛，移动性浊间阴性，听诊肠鸣音正常，肛检可扪及截石位12点距约7厘米处直肠肿块，指套带血。11月23日在全麻下行直肠前切除术后转ICU，麻醉末醒，呼吸弱接呼吸机辅助。11月24日转普外科，11月27日与家属争吵时腹压过高而致切口裂开，立即在硬膜下行切口减张缝合术，手术当日出现高热，体温高达40.3℃，盆腔引流管引流液为稀大便，行盆腔引流及持续负压吸引。29日16：00患者出现神志不清，呼吸快40次/分，血气分析提示酸中毒，当日转ICU行气管插管接呼吸机辅助呼吸，20日成功脱机，22日拔除气管插管导管。由于患者精神差，咳嗽无力，痰粘稠，意识改变，在无创辅助通气下病情无好转，25日又行气管插管接呼吸机辅助通气，神志渐渐好转。28日至2011年1月1日间断脱机，1月2日成功脱机并拔除气插导管。1月8日转普外科，29日好转出院。

2 护理

2.1 心理护理:由于此病人的病程长，多次进出ICU从而对疾病的康复缺少信心，而巨大的医疗费用也是造成病人不良心理反应的重要因素，因此，应关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足其提出的合理要求，以消除其恐慌情绪，树立与病魔作斗争的勇气，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。

2.2 引流管的护理:术后病人有胃管、导尿管、骶前引流管等，待病人回病房后，先按无菌要求接好引流瓶及负压吸引器，调整好负压。引流管长度要适当，妥善固定，以免病人翻身困难或脱落。护理过程别要注意：（1）确保引流管通畅：是预防和治疗吻合口瘘的关键。护理时应详细检查，防引流管受压、扭曲、折叠、引流管引流瓶漏气、负压过大或过小、引流管或接头被血块或腹腔内器官堵塞等。术后开始每2小时挤压引流管1次，发现已经堵塞时，可用无菌生理盐水反复冲洗，让病人变换，更换漏气的接头或引流瓶并调整负压，调整引流管的位置等。（2）密切观察并准确记录引流液的量和性质：一般术后第1天引流量最多，为血性，多数在100～400 ml之间，以后逐渐减少，第3天大部分病人引流液变为淡血性或淡黄色且引流量＜50 ml/d。发现问题要及时报告及时处理。及时清洁引流管周围皮肤，更换敷贴。（3）按需调整引流压力大小：术后早期引流管的吸收负压不应过高，通常维持在0.02 kPa，以后随着引流量的减少，引流液变得粘稠，可适当增加负压以达到有效引流效果，但不可超过0.04 kPa〖1〗。发生吻合口瘘后，因引流液含粪便，引流负压可适当调高，但也不必太高，否则吸入软组织反而造成引流管堵塞影响引流效果。（4）由于长期置尿管，应每日膀胱冲洗，清洗尿道口，更换引流袋，尽可能的早期拔管，预防尿路感染。

2.3 人工气道的护理

2.3.1 保持呼吸道通畅 维持有效通气和充分的气体交换,是确保各项治疗顺利实施的首要环节。由于人工气道的建立，使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，如果对人工气道湿化不够，将在人工气道或上呼吸道内形成痰痂，引起气道堵塞，将会引起人工气道创口的感染、堵塞、肺部感染等并发症，从而影响了抢救或导致抢救失败。因此，科学管理和使用人工气道，确保人工气道通畅成为护理的重点。

2.3.2 保护气道:保持呼吸道通畅选择低压高容型气囊的气管套管，减轻对气管血管壁的压迫，一般每隔4～6h将气囊放气1次，每次15min后再注入4～6ml气体。放气囊前应先清除导管内、口腔和咽喉部的分泌物，以防止黏液吸入气管内。气囊充气压力不可太大，可采用小漏气技术使气管所承受的压力最小。气囊漏气与气囊充气量不足、气囊破裂，致使插管导管气囊漏出声门外，可通过听诊颈部存在吸气相气流杂音确定。漏气时可出现呼吸机持续低压报警，气囊引导管上的小球瘪塌，患者可发音，呼吸频率加快或出现人机协调不良等。

2.3.3 正确吸痰:应先将吸痰管末端反折,待吸痰管插入一定深度后再放开反折处,然后缓慢转动吸引，时间不应超过15s，动作轻柔快速，压力不可过大，不可频繁抽吸，采用可调吸痰管，以免损伤黏膜〖2〗。吸痰时可配合翻身、叩背，沿支气管走向“呈树枝状”向肺门处叩拍，每次1～5min，若1次痰液不能吸净者应先给予呼吸机辅助呼吸或高浓度吸氧，待血氧饱和度回升后再进行吸痰。餐中、餐后30min 内避免吸痰，以防止剧烈咳嗽致胃内容物反流继发吸入性肺炎〖2〗。

2.3.4 正确选择吸痰时机:选择吸痰时机不当,不但痰液不能吸出,而且会对呼吸道黏膜产生刺激,使分泌物增加。应在听诊患者气道或胸部有痰鸣音、气道压力上升、呼吸机高压报警、血氧饱和度下降时进行。

2.4 营养支持及护理:此病人基础状况差，应采取对应的支持.早期禁食和胃肠减压，行肠外营养支持.我院常规采用颈内深静脉置管TPN或锁骨下深静脉置管TPN，将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素.氨基酸.磷酸盐.脂溶性维生素.脂肪乳.葡萄糖加入3 L袋中经TPN输入.严格无菌操作，具备条件的在净化台或层流室内配置。最好16～18小时内均匀输完每日所需总量。4872小时排气拔除胃管后，可喂少许温开水，若无腹胀，恶习，呕吐等不良反应，可进流质，术后一周改为半流质，2周左右可进少渣普食，注意补充高热量，高蛋白质，低脂，维生素丰富的食品。 直肠术后患者早期会出现肠道功能的紊乱，最常见是腹泄。一般手术后3～6月后明显缓解，无须特殊处理。此病人腹泄次数较多，应用止泻药等对症处理。

2.5 高热的护理:发热可使吞噬细胞活性增强，机体生成增多，白细胞内酶的活力及肝脏的解毒功能增强，促进机体的恢复。但是发热过久或高热持续不退可使代谢加快耗氧量增加，脂肪代谢发生紊乱，自身蛋白质发生破坏，脑皮质兴奋，消化液分泌减少，胃肠功能紊乱，从而加重病情，影响机体恢复。因此高热的护理尤其重要。当体温超过39度，给予物理降温或药物降温，半小时后测体温并在护理记录单上作好记录。大量出汗、退热时应预防虚脱。提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食，鼓励病人多饮水。饮食前后漱口，加强口腔护理，每日2次。注意皮肤清洁卫生，及时更换病号服，保持干燥；并保持室内空气清新。

2.6 疼痛的护理:疼痛不仅是病人心理上的冲击及压力，亦是伤口感染的一项重要指标，也可能使组织受到破坏或血流供应不足〖3〗。所以，术后应采取合适的，以减少缝合口的张力，同时遵医嘱合理使用止痛剂。

2.7 出院指导:病人出院后宜进食易消化营养丰富的均衡饮食，生活饮食规律，平常注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬、煎炸、腌制食物，禁忌烟酒，养成定时排便的良好习惯。

3 讨论

强化医护人员的责任心加强医护人员之间的病情交流，在工作中善于观察病情，熟练掌握各种技术，加强基础护理、心理护理、健康护理等，可以减少患者的并发症，促进病人早日康复，提高病人生活质量，对降低病死率有着重要意义。

参考文献

[1] 方卫兰，孙鑫荣，谢招娣.直肠癌切除术后吻合口瘘的护理体会〖J〗.实用医学杂志，1999，15（6）.506

[2] 俞森洋.现代机械通气的监护与临床应用.北京:中国协和医科大学出版社，2000：391

[3] 于博芮.最新伤口护理学〖M〗.北京：人民军医出版社，2008：52