肠瘘病人的临床护理

肠瘘：是一种严重并发症，因各种原因所形成胃肠道之间异常通道，肠管与其他空腔脏器之间或是肠管与体表之间的病理通道，可分为内瘘及外瘘。因其并发症多、处理难度大、故死亡率高。

它继发于外科手术、腹部损伤、腹腔感染及肠道炎症性疾病等。其临床症状有瘘口局部症状、出血、内稳态失衡、营养缺乏、感染及多器官功能衰竭。其护理要点是围绕肠瘘引起的肺部感染、水电解质失衡、营养障碍、及促进瘘口愈合而采取相应的护理措施以达到纠正内稳态失衡、控制感染、保护重要脏器功能的目的。常见护理问题包括：①长期卧床的临床护理；②营养失调的护理；③长期患病心理护理；④外瘘口的护理。

1 长期卧床的临床护理：

肠瘘病人病程时间长，卧床时间久，因此使身体的重量长期压迫某处组织，使该处的皮肤，皮下组织长期得不到动脉血液的供给，而导致组织缺血，肿胀，破溃，坏死等一系列变化，产生褥疮。所以，对久病卧床不起的病人，特别是老人，就应该特别注意一些几点。

首先，病人要经常翻身，以减轻局部组织的受压；对于不能自己翻身的病人，家人要协助其定时翻身，以预防褥疮的发生。要保持床铺的平整、松软，床单的干燥，皮肤的清洁，最好能够每天用温水擦浴局部组织，使局部皮肤血液运输能得到改善。室内要定期开窗换气，以保持适当的温度和湿度。床上的温度也应该注意不要太冷或者太热，特别要预防热水袋的烫伤。在帮助病人翻身、按摩、床上使用便器时，要注意不要推、拖、拉，以免损伤局部的皮肤，因为皮肤损伤后不容易愈合，容易诱发褥疮。

由于卧床时间太长，会引起排痰不畅，以及坠积性肺炎的发生。所以，病人要经常不断地变换。护理措施：保持呼吸道通畅①翻身拍背：由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力，护士应翻身1次/1～2h，拍背3～4次/ll.②拍背的方法：患者取侧卧位或坐位时，护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈15.角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3～5min/次。③吸痰：患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。吸痰的顺序是：先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。吸痰时一律用无菌镊夹取吸痰管吸痰。吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在气管内侧的痰液。避免导管在气管内反复上、下提插而损伤气道黏膜，每次吸痰不超过。105.10s，最多连续不超过2次。④湿化气道：痰液黏稠不易咯出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药，以起到抗菌、消炎、解痊、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用，在雾化吸入的过程中护士要注意患者的病情变化，严密观察其反应、面色、心率、呼吸。对于年老体弱的患者，雾量不宜过大，以免发生窒息。雾化吸入后必须帮助患者拍背，协助排痰。⑤指导患者主动咳嗽：取半卧位或坐位，鼓励患者做深呼吸3次，在第3次深吸气后屏气数秒钟，然后张开嘴做短暂有力咳嗽2～3次，将呼吸道深部的痰液咳出，咳嗽后做平静而缓慢的放松呼吸。

2 营养失调的护理：

肠瘘病人治疗难点之一便是营养失调，相关因素：1 营养大量丢失。2 肠道吸收面积减少或肠管旷置。3 长期的禁食、治疗，机体消耗增加。主要表现：1 瘘口经久不愈。2 皮肤干燥、脱屑，弹性下降。3 体重减轻，皮下脂肪与肢体肌肉明显减少。4 机体蛋白含量低于正常。护理措施：营养支持，根据患者肠瘘类型，遵医嘱予以胃肠外营养结合肠内营养，肠外营养配制全营养混合液（即三升袋），或每天补充蛋白质、脂肪乳剂和氨基酸等。保证每天液体量按时输注，由于需长时间静脉注射，注意保护血管，从远端小静脉开始，必要时留置一次性套管针，减少对血管的损害。鼻饲患者注意；长期卧床患者往往胃肠功能下降，加上营养下降，蛋白水平低，往往肠道水肿，肠蠕动减弱，容易产生胃储留，甚至返流，引起吸入性肺炎。不管是否用鼻肠管，鼻饲的时候尽量均匀进入，使用输液泵可以精确调节，鼻饲之前常规回抽，有储留就暂缓鼻饲，肠道功能差的加用点吗丁啉，西沙必利等促胃肠动力药鼻饲，长期用抗生素的可以加用点米雅，培菲康等调节肠道菌群。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，温度38℃-40℃。每天准确记录24小时造瘘口丢失的液体量，维持出入水量的平衡。遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋白及蛋白食量等生化指标，随时对症处理。

3 长期患病心理护理：

肠瘘病人长期卧床，体力、耐力下降，瘘口负压抽吸的限制。日常生活表现出不能单独完成基本生活自理：沐浴或卫生、入厕、穿着或修饰。瘘口愈合慢，治疗效果不显著。无足够的家庭支持。从而导致患者缺乏自信心，对前途感到渺茫，对周围事物漠不关心。护理措施：与病人讨论，明确哪些活动可自主完成，哪些需别人帮助完成。观察病人自理能力变化情况，制定可行的锻炼计划，帮助病人树立自信心，鼓励病人逐步自主完成生活自理。将病人所需物品放置于病人伸手可及处，帮助病人自理。协助病人完成基本生活自理：①协助病人洗头、庆上擦浴，每周1-2次；②落实完成晨晚间护理，包括洗漱、梳头、修剪指甲、更衣，使病人保持良好的外表形象和舒适的感觉；③及时提供便器， 做好便后清洁工作。向病人家属做好解释说服工作，使家庭给予病人极大的支持，让病人感觉温暖。将病室控制的点滴效果，如瘘口液量的减少，及时反馈给病人，让病人感到治疗的效果，增强自信心。将病人情绪上的细微改善给予及时的肯定和鼓励。保持瘘口周围清洁、干燥，使病人感觉舒适，不致产生沮丧情绪。及时倾倒和鼾引流瓶内的引流液，减少对病人的不良刺激。

4 外瘘口的护理：

表现：全身皮肤尤其是背部皮肤老化脱皮，背部骨隆突处受压皮肤发红，甚至破损。瘘口周围皮肤红润、糜烂。护理措施：保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，瘘口液量少时，利用敷料加压包扎，每日及时更换渗湿敷料，观察瘘口周围及组织的情况，瘘口周围皮肤用氯化锌软膏保护；瘘口液量多时，行瘘口负压抽吸，用烧伤护架保护，以避免管腔和皮肤受压，冬天注意保暖，可装电热器。遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗力，促进机体康复。

作者简介：

郑伟伟（1984-8）， 毕业于温州医学院仁济学院护理专业，本科，研究方向：普外科及重症监护。