他汀,他汀,还是他汀

我国是缺血性脑卒中复发率最高的国家之一，缺血性脑卒中复发造成的患者残疾和死亡率与缺血性脑卒中初发者相比呈倍增趋势，所以应把如何提高脑卒中的防治水平提高到国家战略的高度。像美国、加拿大许多发达国家都有国家卒中战略计划，而目前我国还没有。所以希望能通过我的呼吁和广大神经科医生的努力，能让我国的卒中战略早日形成。一种技术只能拯救部分患者，而一个战略却能拯救整个中国。

卒中危险因素众多,如高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、房颤、饮食、运动量等，这些都为可控因素。不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同，所以危险分层是合理使用预防干预手段的基础。

实际上，目前中国的医疗发展不平衡，大城市综合性医院与基层医院在医疗资源与技术发展上有着较大的差距。目前，我国大医院在脑血管病领域中应用调脂药物的比例仅为44%，显然，在基层、社区医院的应用比例会更低。另外，在临床医生中，相当高比例者尚未建立起积极调脂、预防缺血性脑卒中再发的意识，这成为导致约50%的患者缺乏服用调脂药物的第一位原因。所以应强调“坚持他汀治疗”的观念。我认为，未来2~3年，调脂药物的应用会有所改善，原因之一就是价格因素，比如辛伐他汀(舒降之)价格在2010年有了大幅度的降低，相信只有专业医生和这些大的医药公司共同努力，才能推进调脂在基层、社区的应用力度。据我所知，默沙东公司正在进行一个庞大的社区调脂药物推广计划，将对于广大基层、社区的调脂用药产生重要影响。

我想强调，一级预防对于中国尤为重要。脑血管病的防治关口应前移，但是这个前移的点一定要弄清楚，才能真正实现关口前移的目标。

目前，卒中已成为我国人口的第一位致残和死亡原因，且发病率有逐年增高的趋势。与西方国家不同，卒中在我国的发病率与死亡率远远高于冠心病。流行病学研究表明，我国每年有150万~200万新发脑卒中，校正年龄后年脑卒中发病率为116~219/10万人口，年脑卒中死亡率为58~142/10万人口，存活的脑卒中患者800万~1 000万人。缺血性卒中是最常见的卒中类型，约占70%。因此，积极防治缺血性卒中对于降低我国心脑血管疾病的发病率、死亡率和疾病负担意义重大，是我国心脑血管疾病防治工作的重中之重。

血脂、卒中、他汀，从指南看血脂管理

大量研究表明，总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高与缺血性卒中风险增加相关：随着LDL-C水平的升高，缺血性卒中风险呈显著上升的趋势。目前很多研究认为，甘油三酯(TG)升高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低也是缺血性卒中的风险。2004年发表的美国国家胆固醇教育计划(NCEP ATP Ⅲ)是对具有脑血管病风险的高脂血症患者进行管理的详细的指南，建议将LDL-C作为最主要治疗目标。2007年公布的《中国成人血脂异常防治指南》将缺血性卒中列为冠心病的等危症，建议将该类患者的LDL-C控制在＜2.6 mmol/L。2010年《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》同样指出，对胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C降至＜2.6 mmol/L或使LDL-C下降幅度达到30%～40%。

2011年，美国心脏协会/美国卒中学会(AHA/ASA)更新了《缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》，该指南对血脂、卒中和他汀的关系进行了更为细致的描述，强调了三者的关系及其重要性。该指南回顾了2006年发表的韩国流行病学研究和早期的多重危险因素干预试验(MRFIT)以及2004年他汀荟萃分析的研究结论，认为LDL-C与缺血性卒中相关，降低LDL-C水平可减少卒中。在对重要临床试验，如心脏保护试验(HPS)和强化降低胆固醇以预防卒中(SPARCL)进行了分析后，建议：①为减少卒中和心血管危险，推荐对有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥2.6 mmol/L、无已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者使用具有强化降脂作用的他汀(Ⅰ，B)。②对无已知冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降＞50%或LDL-C＜1.80 mmol/L(Ⅱa，B)。③缺血性卒中/TIA患者有高胆固醇或冠心病还均须按照NCEP ATP Ⅲ要求处理，包括生活方式改变、饮食指南和药物推荐(Ⅰ，A)。

众多研究力证他汀卒中防治的基石地位

在卒中一级预防中，多项研究支持他汀类药物可显著降低动脉粥样硬化或动脉粥样硬化高危患者的卒中风险。1994年发表的长达5.4年的斯堪迪纳维亚辛伐他汀生存研究（4S研究)结果显示，与安慰剂相比，辛伐他汀20~40 mg/日可显著降低伴高胆固醇血症的冠心病患者的卒中和TIA风险达28%，降低所有原因导致的死亡风险达30%。另几项大型的他汀研究如胆固醇和冠心病复发事件试验（CARE研究)以及普伐他汀长期治疗缺血性疾病研究（LIPID研究)等显示，对于冠心病患者，他汀可显著降低卒中风险及总死亡风险。

卒中二级预防中，医学研究委员会/英国心脏基金会的HPS研究以及SPARCL研究有着重要的意义。在HPS研究中，入选了3 280例卒中患者（卒中发病与入选间隔平均4.3年)，占总体人群的15%，应用辛伐他汀40 mg/日，平均随访4.8年。与安慰剂组相比，治疗组的主要血管事件风险下降20%，有统计学意义，缺血性卒中风险降低19%，但无统计学意义。研究结果表明卒中（无论是否合并冠脉疾病)患者主要血管事件呈现显著的降低，证明这类患者能够从他汀类治疗中获益。

SPARCL研究则是选择卒中起病1~6个月内的无已知冠心病的卒中患者4 371例，应用阿托伐他汀80 mg/日，平均随访4.9年，与安慰剂组相比，卒中复发风险下降16%，证实强化他汀治疗降低LDL-C能有效预防卒中复发。

适合国情综合考量

由于缺血性卒中患者往往需要长期服用多种药物，经济负担较重，这严重影响了患者的依从性。所以需综合考量药物的有效性、安全性和经济性。

辛伐他汀由于其安全有效、使用方便等原因，被列入《国家基本药物目录（基层版）》的调脂及抗动脉粥样硬化类他汀药物。其低廉的价格无疑将为减轻我国广大农村和社区患者的经济负担、提高患者的治疗依从性有着重要的意义。

调脂安全应注意长期用药肝酶、肌酶以及联合用药风险

2010年《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，长期使用他汀类药物总体安全，他汀类药物治疗前以及治疗期间，应定期监测肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶)、肌酶（肌酸激酶)变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限时停药观察)。另外，对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物剂量一般不需特别调整，但对老年人的调脂治疗要个体化，起始剂量不宜过大。老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。

与教授面对面 上海交通大学医学院附属仁济医院神经科 李焰生教授

Q：他汀治疗需要多长时间？

李焰生教授：毫无疑问，他汀需要长期应用。因为随着年龄增加，脑卒中及动脉粥样硬化的危险只增不减。已有的包括降压、抗血小板和他汀的研究均显示，随着治疗时间延长，临床获益更大。

Q：出血性脑卒中患者，他汀可以应用吗？

李焰生教授：首先要明确，他汀治疗不能预防脑出血，反而会增加出血的可能。只是在患者有过脑出血，而目前可能又有脑梗死或冠心病，当医生权衡出血与梗死风险时，判断梗死风险可能更大才考虑使用。大量有关他汀在脑卒中一级预防的研究没有发现对出血有显著性的影响。SPARCL研究为他汀对卒中二级预防研究，结果显示，他汀降低心脑血管事件的同时，也增加出血性卒中。对导致出血的原因进一步分析发现，有过脑出血和控制不好的高血压是最重要的危险因素。而总胆固醇和LDL-C水平与出血性卒中的增加无关。因此，如权衡利弊后，判断需要他汀治疗，就应严格控制高血压等因素。

Q：血脂水平已经达到正常，他汀剂量有无变化？

李焰生教授：当患者LDL-C基线较低时，他汀是否有脑卒中预防作用无准确答案，故并不推荐。如患者经过治疗后，血脂水平从高水平降至正常，那么他汀需继续服用，长期维持原剂量。因为如果停用，就会回复到高水平。患者只有坚持长期强化治疗才能获益。

Q：使用他汀长期治疗，医生应该如何提高患者的依从性？

李焰生教授：医生应该让患者明确：首先，他汀治疗的目的并不仅是降低LDL-C，而是减少心血管事件。其次，胆固醇异常是代谢性疾病，如不加以控制，胆固醇水平会回升，因此需长期治疗。最后，只有长期降胆固醇治疗，才能有效预防心脑血管事件。