改良乳腺癌根治术的临床治疗分析

[摘要] 目的 探讨保留胸大、小肌改良乳腺癌根治术的临床疗效。方法 回顾性分析124例乳腺癌患者行改良乳腺癌根治术（保留胸大、小肌）治疗的临床效果。结果 采用电话和门诊复查等方法对124例乳腺癌患者术后随访观察0.5～5年，3年生存率为81.5%（101/124），5年生存率为70.2%（87/124）。术后出现8例皮缘坏死，7例皮下积液，4例上肢淋巴性水肿，4例胸肌挛缩伴同侧上肢运动功能受限，3例手术切口感染，术后未出现神经损伤现象；其中72例行放疗治疗，112例行化疗治疗，52例行内分泌治疗和37例行免疫治疗。 结论 改良乳腺癌根治术中避免损伤神经，术后综合性治疗，可获得良好胸廓外形和肢体功能，提高了远期疗效。

[关键词] 乳腺癌；胸肌；改良根治术

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（c）-0067-02

乳腺癌是常见于中年女性的恶性肿瘤疾病，其发病率可高达10%～15%[1]，且呈逐年上升的趋势。既往采用经典乳腺癌根治术治疗尽管可以取得理想的治疗效果，但患者术后上肢生理功能及外形均会出现严重障碍。为探讨保留胸大、小肌改良乳腺癌根治术的临床疗效，2008年2月―2012年2年期间，该院采用改良乳腺癌根治术予以治疗，既降低术后创伤严重程度，又保留胸大、小肌，改善上肢生理运动功能作用，显著提高了患者的生存质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

124例乳腺癌患者均为该院普外科行改良乳腺癌根治术（保留胸大、小肌）治疗的患者，经术后病理组织检查均已确诊为乳腺癌。年龄28～67岁，平均年龄为（42.4±5.7）岁，左侧乳腺癌78例，右侧乳腺癌 46例，临床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期82例，Ⅲ期15例。

1.2 手术治疗方法

根据肿瘤发病部位及形态设计手术切口，切口距离肿瘤组织的边缘应>3 cm，切开皮肤后使用电刀游离皮瓣，皮瓣厚度以不保留或仅少量保留脂肪组织为最佳，上至锁骨下缘，下至肋弓处，内侧达胸骨旁，外侧达背阔肌前缘，自下向上，由内到外将乳腺与胸大肌筋膜一起分离至腋部，彻底清除胸大、小肌之间的淋巴以及脂肪组织，至锁骨下静脉入胸处沿着锁骨下静脉下缘逐一解剖，结扎向下分支，将腋静脉周围的淋巴组织和肩胛下肌群的筋膜完全予以清除，注意保护相关神经和血管，仔细冲洗创面后使用5-FU溶液进行浸泡冲洗，手术切口内留置2根引流管，引流管接负压吸引，胸带适当加压包扎处理[2]。

1.3 术后综合治疗

术后1周内按CMF方案进行化疗，环磷酰胺400 mg/m2，甲氨蝶呤20 mg/m2，氟尿嘧啶400 mg/m2，均为静脉途径注射治疗，在第1、8天各给予1次，每间隔4周重复上述治疗措施。

2 结果

采用电话和门诊复查等方法对124例乳腺癌患者术后随访观察0.5～5年，3年生存率为81.5%（101/124），5年生存率为70.2%（87/124）。术后出现8例皮缘坏死，7例皮下积液，4例上肢淋巴性水肿，4例胸肌挛缩伴同侧上肢运动功能受限，3例手术切口感染，术后未出现神经损伤现象；其中72例行放疗治疗，112例行化疗治疗，52例行内分泌治疗，37例行免疫治疗。

3 讨论

乳腺癌是一种发病率较高的恶性肿瘤疾病，可严重危害女性的身心健康。随着对乳腺癌疾病研究的不断深入和发展，以及临床诊断实验技术的逐渐提高，乳腺癌的早期发现和诊断得到迅速改进，手术治疗措施也由原来切除胸大、小肌的乳腺癌标准术式，逐步发展至保留胸大、小肌的改良乳腺癌根治术。流行病学调查结果显示[3]，改良乳腺癌根治术治疗效果与经典乳腺癌根治术无明显差异性，而形体效果和患侧上肢生理功能更为显著，已在临床得到广泛的应用。保留胸大、小肌的改良乳腺癌根治术可有效清除肿瘤组织及区域淋巴结，又可以完全保留胸大、小肌，明显改善患者的胸廓外观。同时，游离的皮瓣附着在血运状态比较丰富的胸肌表面，出现异常坏死的几率明显下降，该研究采用此方法治疗，仅出现8例皮缘坏死现象，发生率（6.5%）明显下降。

改良乳腺癌根治术适应证为[4-5]：①Ⅰ期和Ⅱ期且腋窝部位无明显淋巴管转移现象发生的患者；②Ⅲa期中锁骨下静脉和胸小肌后等部位未出现明显淋巴结转移、胸肌未受限、或经术前放疗、化疗等治疗后原肿瘤组织出现明显缩小表现者；③全身机体状况尚好，患者年龄较轻，未合并严重心、脑、肺等重要脏器功能异常者。该手术方式的禁忌症为[6-7]：①肿瘤组织已侵犯胸大肌或胸小肌者；②腋窝或锁骨下淋巴结出现融合固定现象，术中予以清扫十分困难者；③肿瘤已发生远处转移、全身机体情况极差、合并严重心、脑、肺等重要脏器严重疾病、年老体弱难以耐受手术治疗者。

改良乳腺癌根治术治疗需注重以下几点：① 重视保留胸外和胸内侧神经支：在清除胸大、小肌淋巴结过程中极易损伤支配胸肌的神经支，进而导致胸肌出现不同程度的挛缩和纤维化等现象，对患者患侧上肢运动生理功能造成严重的影响作用。故手术操作中需知晓相关神经分支的走行，尤其是伴行血管发生出血时，应严禁盲目予以钳夹和结扎予以止血处理[8]，该研究操作中仅有4例胸肌挛缩伴同侧上肢运动功能受限，程度相对较轻；②重视术后引流措施，避免皮瓣下出现积液现象：术后皮瓣下发生积液、积血等现象可严重影响皮肤的血供状态，导致切缘坏死和切口感染等并发症发生，影响最终的治疗效果。该研究在乳腺皮瓣下留置2根引流管，与中心负压相互连接后适加压处理，根据引流状况而决定拔除时间，可明显减少上述并发症的发生率[9]，术后出现8例皮缘坏死，7例皮下积液和3例手术切口感染，经对症支持治疗，均好转出院；③ 重视术后早期实施综合措施治疗：术后应根据患者肿瘤组织的病理改变程度、临床分期分型、淋巴结转移状况和体内激素表达水平等决定采用放化疗、内分泌治疗和免疫治疗等综合措施，可明显降低术后复发率和转移率，显著性提高总体的疗效[10]，该研究124例患者术后有72例行放疗治疗，112例行化疗治疗，52例行内分泌治疗，37例行免疫治疗，术后3年生存率及5年生存率较其他文献报道均明显上升。

该研究结果显示，124例乳腺癌患者术后3年生存率为81.5%，5年生存率为70.2%。术后并发症较少。由此可知，改良乳腺癌根治术中需注意避免损伤神经，术后采取综合性治疗措施，可获得良好胸廓外形和患侧上肢运动能力，提高远期治疗效果。

[参考文献]

[1] 杜稼苓，路选，王颖，等.保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床对照研究[J].中国现代普通外科进展，2011，14（4）：286-288.

[2] 张志勇，丁，吴坚.改良乳腺癌根治术治疗乳腺癌158例临床分析[J].中国实用医药，2008，3（25）：58-59.

[3] Fisher B，Jeong JH， Anderson S， et al.Twenty-Five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy， total mastectomy， and total mastectomy followed by irradiation[J]. N Engl J Med，2002，347：567-575.

[4] 孙辉，孙大军.外科手术规范化操作与配合（普通外科分册）[M].北京：人民军医出版社，2007：67-97.

[5] 梁金龙，冯金发，杨勇，等.早期乳腺癌保乳治疗与改良根治术的临床疗效比较[J]. 中国医药导报，2011，8（5）：14-16.

[6] 邓宏武，周征宇，万能斌，等.早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床疗效及生活质量比较[J].中国普通外科杂志，2012，21（9）：1123-1126.

[7] 陈同，林志超，张祝好.保乳手术与改良根治术治疗乳腺癌的临床研究[J].临床医学工程，2011，18（1）：59-60.

[8] 曹旭晨.乳腺癌改良根治术的手术技巧[J].外科理论与实践，2008，13（2）：99-102.

[9] 马立，宋玉庆，张亚铭.Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌保乳手术与改良根治术临床疗效对比研究[J].中国现代普通外科进展，2010，13（10）：799-802.

[10] 唐中华.乳腺癌外科治疗的发展趋势[J].中国现代普通外科进展，2007（6）：461-464.

（收稿日期：2013-06-24）