84例非脱垂子宫阴式切除术临床应用分析

【摘要】 目的：探讨非脱垂子宫阴式切除术临床应用。方法：选取2010年1月-2013年1月笔者所在医院收治的行非脱垂子宫阴式切除术84例患者，其中子宫腺肌病24例，子宫肌瘤34例，宫颈上皮内瘤变10例，功能失调性子宫出血16例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组病例均顺利完成手术，术中未出现直肠损伤、膀胱、输尿管等其他脏器及血管损伤，无中转开腹手术，手术时间（98.4±28.3）min，术中出血量（156.3±94.4）ml，术后最高体温（37.9±0.5）℃，发热持续时间（1.5±1.0）d，术后排气时间（24.14±10.39）h，术后住院时间（5.7±1.8）d。结论：子宫阴式切除术随着微创技术完善具有良好的优势，在不增加大型昂贵的医疗设施下，并且不增加患者费用，可以显著降低损伤，术后无切口疼痛，促进机体康复，并且符合现代审美观无腹壁瘢痕，是非脱垂性子宫切除简便、微创手术方式。

【关键词】 非脱垂子宫阴式切除术； 子宫切除

中图分类号 R713.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）17-0145-02

子宫切除是妇科最常见到的手术，腹式全子宫切除术（TAH）约占全部病例的70%～80%，近年来随着微创技术广泛应用及手术条件改善，非脱垂子宫阴式切除术（TVH）由于具有微创性、腹部无切口、创伤轻微、术后恢复快等优点已经在临床上得到大幅度发展[1]。笔者所在医院于2010年引入非脱垂子宫阴式切除术得到良好的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2013年1月笔者所在医院行非脱垂子宫阴式切除术的84例患者，年龄31～68岁，怀孕次数1～6次，分娩次数1～4次；所有病例均经常规三合诊、超声检查、必要时采取宫腔镜检查了解盆腔阴道状态，采取宫颈刮片进行细胞学检查，诊刮并经病理诊断排除内膜恶性病变。其中子宫腺肌病24例，子宫肌瘤34例，宫颈上皮内瘤变10例，功能失调性子宫出血16例。

1.2 非脱垂子宫阴式切除术入选标准

有明确的子宫切除手术指征，均为非脱垂子宫，并经检查排除生殖道恶性肿瘤，双附件无病变，子宫体积

1.3 方法

患者取膀胱截石位，麻醉方法采取连续硬膜外阻滞麻醉，导尿后0.5%碘伏常规对外阴、阴道消毒，采用宫颈钳将宫颈前后唇一切钳夹，向下方牵拉宫颈，宫颈阴道交界处黏膜下注入1∶250肾上腺素液，对有高血压患者可以采取生理盐水加催产素注入形成水垫，膀胱横沟水平将阴道壁黏膜环形切开，深达宫颈筋膜，分离膀胱宫颈、直肠宫颈间隙，将膀胱向上推，后推直肠，直肠子宫反折腹膜充分暴露并打开进入腹腔；阴道拉钩拉开阴道侧壁，靠近宫颈及宫体两侧，向上对两侧骶主韧带处理，电凝后切断骶主韧带；子宫内口子宫峡部紧贴子宫将子宫动静脉钳夹，电凝子宫血管并切断；子宫较大不能够完整取出时，可以采取挖出肌瘤，或者采取将子宫沿宫颈纵行切开达到宫底，仍有困难者可以采取部分宫体楔形切除，使得子宫体积变小，将处理过的子宫向下翻转或牵拉，暴露固有韧带、圆韧带和输卵管结扎、电凝后切断，将游离后的子宫取下，采用2-0可吸收线缝合盆腔腹膜和处理残端阴道。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，术中未出现直肠损伤、膀胱、输尿管等其他脏器及血管损伤，无中转开腹手术，对合并有阴道前后壁脱垂病例同时给予修复，所有切除子宫均给予病理检查，病理结果与术前诊断相吻合；手术时间（98.4±28.3）min，术中出血量（156.3±94.4）ml，术后最高体温（37.9±0.5）℃，发热持续时间（1.5±1.0）d，术后排气时间（24.14±10.39）h，术后住院时间（5.7±1.8）d。

3 讨论

非脱垂子宫阴式切除术（TVH）传统上应用于子宫脱垂阴道宽松伴有压力性尿失禁或并发阴道前后壁膨出经产妇的患者[2]。近年来随着微创手术的增加技术成熟，阴式子宫切除术在欧美国家盛行，手术指证也得到不同程度的扩大，应用于非脱垂子宫、大子宫以及同时对附件进行切除，而且把前次盆腔手术史不再列到手术绝对禁忌证[3]。我国非脱垂子宫阴式切除术也得到了开展，但多局限在阴道较宽松经产妇，不伴有盆腔手术及子宫

非脱垂子宫阴式切除术主要存在有手术不熟练；子宫>12孕周，子宫较大手术不易取出难度大，但随着技术完善可以采取多项措施子宫大小并非选择术式；阴道紧缩的未产妇术野显露差；伴有盆腔手术、盆腔粘连者，术野显露差，腹膜标志不清晰、间隙难于分离，腹膜难打开，子宫下降困难，操作困难，盆腔严重粘连是造成手术困难主要因素，也是手术适应证中主要考虑的问题，需要术前充分评估，盆腔粘连程度以及对阴式切除术影响，是保证手术成功的重要因素[5]。对有较为明显的盆腔手术考虑存在重度粘连者，以及并发附件较大病灶，应排除阴式手术，采取开腹手术，避免阴式手术术中困难而中转开腹。非脱垂子宫阴式切除术为了能够成功完成手术需要对入选病例进行仔细选择，对所有病例均采取三合诊触，掌握子宫位置、活动度、大小、子宫后凹有无结节、韧带有否增厚、附件及盆腔情况；采取超声检查充分了解宫大小、附件及与周围组织器官关系，并排除恶性病变。

子宫阴式切除术术中需要注意正确对膀胱宫颈、子宫直肠间隙分离，将阴道壁全层环形切开钝性分离，正确清晰层次分离不费力就可以进入膀胱宫颈、子宫直肠间隙；沿宫颈筋膜钝性分离致密层达疏松组织间隙，向上向两侧至膀胱直肠间隙；积极对骶主韧带处理能帮助子宫下降，还能够显露前后反折腹膜，并剪开，能够对双侧子宫动静脉处理，可以从前或后穹隆翻出子宫；若子宫>12孕周时可以采取缩小宫体，采取子宫对半剖开术有利于子宫切除；对于子宫轴线过长，宫颈延长、宫体较长子宫翻出困难病例，可以采取部分切除宫颈子宫轴线减小，便于子宫翻出[6]。子宫阴式切除术由于手术中术野较小，术中操作不易，非常容易导致相邻组织、器官损伤，所以需注意术中并发症预防。子宫阴式切除术术前诊断不清、盆腔粘连不明确、子宫形态不规则，术中为减少、避免相邻组织、器官损伤应及时转剖腹手术；临床医生应不断积累经验、提高手术技巧、适当扩大阴式切除手术指征。

子宫阴式切除术随着微创技术完善具有良好的优势，在不增加大型昂贵的医疗设施下，并且不增加患者费用，可以显著降低损伤，术后无切口疼痛，促进机体康复，并且符合现代审美观无腹壁瘢痕，是非脱垂性子宫切除简便、微创手术方式，特别对有不能耐受较大创伤开腹手术内科糖尿病、高血压等疾病及肥胖患者首先手术方式。

参考文献

[1]王秀清，王瑜.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（12）：757.

[2]谭先杰，郎景和，刘珠风，等.全子宫切除术手术途径和适应证155例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（5）：362.

[3]王敏，高山，朱楠，等.非脱垂子宫阴式切除术31例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（3）：185.

[4]苏玉娟，邓康培，梁向云，等.非脱垂子宫经阴道切除136例分析[J].中国基层医药，2004，1l（9）：1076.

[5]白文佩，李丽平，冯美英，等.阴式与腹腔镜子宫全切除术的临床效果比较[J].中华妇产科杂志，2005，40（10）：656.

[6]马庆良，朱雪静，张羽.非脱垂瘢痕子宫阴式和腹式全切术临床评价[J].中国实用妇科杂志，2005，21（3）：171.

（收稿日期：2014-02-13） （编辑：韩珊珊）