两年住院医的临床病例

习惯自己是医生

先说一个我在刚开始实习1个月时遇到的病例。

70岁男性，因重症肌无力收入神经内科，老病号(住过好几次院了)，唾液特别多，痰浓，又吞咽咳嗽乏力。

有天下午我正在写病历，突然护士冲进办公室说那个病人需要抢救。我跑过去一看，病人基本处于坐卧位(便于唾液流出)，已呼之不应。我吓呆了，反应过来做的第一件事竟是跑回医师办公室叫人帮忙(忘了自己也是个“准医生”)。

当时在办公室的还有一位经验丰富的进修医师，也是三步并做两步；中到病人床边，第一件事是把床摇平将病人放倒，马上开始按压，并回头嘱咐护士；准备可拉明等抢救药物。

幸好抢救及时，按压了一会儿后患者就苏醒了。

这是我遇到的第一例抢救，尽管比较及时且顺利，但个人认为可总结几点：

1．自己才实习1个月，第一次遇到这种情况难免慌张，但拔腿就跑似乎也有点说不过去，用呼吸兴奋剂等药物我可能做不来，但将病人放平、开始按压应该是会的，像我的带教那样有条不紊地处理，真让我佩服不已！

2．这个病人可能是因唾液或痰液堵塞呼吸道，强烈刺激诱发的急性心跳骤停，自己如果事先脑子有根弦绷紧，真发生什么意外，也不会这么慌张了。

入院的查体很重要

2003年底我在胸心外科轮转时亲手管过的一个病例。

这是一个43岁的男性患者，外地的；因门诊CT发现右肺下叶有一个直径约2cm的结节阴影而入住我院胸外科。可能比较有钱，在门诊居然已行PE下检查(我院PET检查一次收费9800呢！不知现在降价了没有)，也不过提示右肺下叶结节肿瘤待排。

入院后上级医师也没特别交待什么，我想病人一般情况还好，又否认有其他疾病史，反正连PET都做过了，应该说诊断比较明确了吧?于是就按肺部结节、肺癌待排来写病历、鉴别，入院常规检查，行手术切除右下肺叶并送病理。术后常规处理，病人也没什么异常。

谁知几天后我最先看到病理报告，居然是转移性肿瘤，考虑来自于甲状腺！赶忙拿给上级医师看，他们也吃了一惊，急忙申请颈部B超，果然提示甲状腺肿瘤可能，于是转往普外科行甲状腺癌根治术。

可能因为是熟人介绍，又诊断明确且治疗及时，病人没说什么。

但我个人认为应该认真总结一下：

1．入院的查体真的很重要！在外科尤其像我院这种科室分工相对比较细的，轮转2个归下来可能遇到的都是一类疾病，作为住院医师又有术前检查、病历、谈话等一大堆事情要忙，往往只进行重点查体而忽视系统地全身查体，病史询问也基本上以重点鉴别为主，再遇上对自己其他病史不甚关心(不排除遗忘或故意隐瞒可能)的患者，加上临床症状不典型，很易造成漏诊甚至误诊。像上述患者，肺叶切除术后再行甲状腺触诊，还是可以触到比较明显的结节感的(不过此患者较壮实，故颈部粗大并不明显)

2．不能过分相信或依赖先进检查。如上述病例，PET全身检查并未提示颈部异常，倒是事后仔细阅读胸部CT片见肺部肿块并没有原发性肺癌的典型的毛刺样边缘征象，也是误导我们的因素之一吧

虽说在临床有2年多了，可都是在轮转，总安不下心来专攻一个科室。