借鉴台湾经验 我们的医院可以做更多

杨钧，男，南京明基医院国际医疗中心健康管理中心主任。国家二级健康管理师、E-MBA、肿瘤科主任医师。获得江苏省卫生厅新技术引进奖一项、市级科技进步奖一项。出版学术著作5部、撰写学术论文16篇。擅长全面健康管理和恶性肿瘤的治疗。

我国台湾地区面积约等于2个多北京，1/3个浙江，却成为享誉世界的医疗中心。全球前200名医院中，我国台湾占了14家，仅次于美国及德国。然而，上世纪70年代，它也遭遇过医疗体系混乱、医患关系紧张的困境。

1995年，台湾推行“全民医保体制”过程中，以发展社会保险来替代政府出资办公立医院，使台湾的医疗体系逐渐由政府直接筹资兴办医院，转向政府直接筹资补需求方，民营机构提供医疗服务的模式。

公立医院病床占有率从上世纪80年代的90%下降到2010年的34%，2010年公立医院的市场占有率仅为31%，民营医院市场占有率为69%。

台湾地区在推进公立医院改革过程中，也产生了一大批深受民众欢迎的高水平民营医院。而在改革的每一步进程中，商业保险起着极其重要的支撑作用。

劫富济贫的保险制度

1995年之前，台湾拥有各种医保，但仅覆盖58%的人群；1995年开始的全民健保几乎覆盖了100%的民众，由健康保险局作为唯一的保险人统一经营管理。健康保险费由雇主、雇员共同缴纳，政府给予适当补助并重点照顾没有缴费能力的参保人，同时将烟草附加税等作为补充来源。

台湾居民一共被分作6类人群，第一类是一般受雇者、公务人员、自营业主，保费由个人、单位、政府，按照3：6：1承担，其别的是自营业主，100%由个人负担。第二类为职业工会和外雇船员，个人与政府按6：4支付。第三类则是农民、渔民等，个人与政府的支付比例为3：7。另外的几类，包括军人、低收入户、荣民（注：指早期的退伍军人），则全部由政府支付。

从政策的设计上可以看出，经济能力越弱的人，其个人支付比例越小，是一个劫富济贫的制度。健保局曾对此作过调查，数据显示，收入最低群体，年缴纳保费3272元新台币（约639元人民币），支出的医疗费用则为16761元新台币，比例为1：5，而最高收入群体，年缴保费6426元新台币，医疗费用则为14277元新台币，比例仅为1：2。

世界上全民健保实施的地方，大多都会遇到财政赤字、等候时间长、民众就诊次数多等问题。台湾也不例外。1995年实行全民医保后的头三年财务平衡，1999年全民健保就出现入不敷出的情况。解决此问题的方法无非两种：开源和节流。

开源方面，由于岛内各政党选举医保低费率都是最重要的政治牌之一，提高费率的措施迟迟难以推行。直到 2010年，经过不断谈判，才将健保费率从4.55%调整为5.17%。从世界范围来看，无论多么全面的社会保险制度，都无法涵盖所有的医疗需求，而所余之需求，除患者自付外大部分由商业健康保险进行补偿。台湾地区亦是如此。

健康保险占人身保险总保费收入的比重，由1995年的6.03%上升至1998年的9.62%，2001年更是上升至13.76%。全民健保实施后，商业健康保险的保费收入也持续增长，1995年到2008年商业健康险的平均增长率为20.5%。另外，由于过去30年大量病例积累了丰富的学术素材和高端医生，台湾也吸引了大量岛外人群前来治疗，他们必须支付较高的费用 或者依靠国际商业医保，客观上也扩大了收入。台湾的观光治疗、整形美容、运动医学、生殖等领域的 医学水平在世界范围内享有盛誉。目前，医保收入占到医院整体收入约70―80%。

节流方面，2000年前后，台湾开始推行DRG等预付费制度（按项目付费向总额付费制的转变），和目前我们正在经历的过程一样，促使医疗机构降低成本，并连续降药价。措施的成效十分明显，但也不可避免出现了推诿病人、降低医疗服务质量等问题。好在整体医疗服务的供需平衡，医学中心（相当于我们的三级医院）等候时间长也可以转到地区医院或者诊所治疗，且经转诊或在地区医院就诊的自付比例低 ，整体民众满意度较高。

与商保机构合作方式多样

台湾的私人诊所、独立执业的全科医师多数承担基层医疗院所的功能，也相应提供全民健保的医疗服务，同时也与商业健康保险机构开展合作。但多数集中于提供高端医疗这一块，具体合作的广度和深度依据各商业健康保险机构协议中规定而行。

而商业健康保险机构与社区医院进行深度合作这一块，则更多地集中于区域内居民大数据的健康管理。对社区医院来说，一是要盘点社区内居民健康状况网底资料，二是要建立一个完善的移动医院信息系统。这样的合作对商业健康保险机构、社区医院以及社区居民都有很大的好处。

对商品健康保险机构来说，可以取得居民健康数据，提高保险精算的准确度；对于社区医院来说，可以借以提高服务质量和管理水平；对于社区居民来说，可以将自己“碎片化”健康信息数据转化为科学的监测手段。

由此可见，商业健康保险机构介入健康维护、健康管理和健康促进的整个过程，是近年来一个新的发展趋势。在我看来，其积极意义在于：一是对客户的健康关注更加主动，可以为客户提供涵盖健康档案与健康管理计划制定、实时健康预警、定期健康风险评估、个性化健康报告、在线咨询和康复指导等系统化、精细化、个性化的服务项目；二是通过提供这种模式的服务可以改变客户的健康观念和生活方式。而这些又是商业健康保险机构介入民众健康管理进而达到扩大客户的社会意义所在。

面对日益成熟的市场以及健全的法律法规，国内外致力于扩大商业健康保险份额的机构一定要做好准备，切不可急功好利。在我看来，险企想要扩张的一个关键点在于实实在在地做好自己客户的健康管理服务。另一方面也可以尝试商业健康保险机构自己办医院，这方面英美国家有成熟的经验。以大型保险机构保柏集团为例，其在英国、西班牙、新西兰等国开设了医疗和疗养院，提供医疗、急诊和健康管理等服务。

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