时间：2022-10-20 11:31:32
摘要：目的 观察加味健脾益肾方对草酸钙肾结石患者经皮肾镜碎石取石或输尿管镜碎石取石术后尿骨桥蛋白（OPN）的影响，探讨加味健脾益肾方预防草酸钙肾结石的作用机制。方法 将116例草酸钙肾结石术后患者随机分为试验组62例和对照组54例。试验组服用加味健脾益肾方，隔日1次；对照组口服枸橼酸氢钾钠颗粒，每日3次。观察2组患者服药前及服药2、4周时尿OPN、尿钙、尿草酸含量。结果 治疗组治疗2、4周时患者尿OPN含量与治疗前比较显著上升（P0.05）。结论 加味健脾益肾方可以升高尿中OPN水平，抑制草酸钙结石形成，从而预防草酸钙肾结石经皮肾镜碎石取石或输尿管镜碎石取石术后患者结石复发。
关键词：加味健脾益肾方；肾结石；草酸钙；经皮肾镜碎石取石；输尿管镜碎石取石；尿骨桥蛋白
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.011
中图分类号：R277.522.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0036-04
Effects of Modified Jianpi Yishen Decoction on Urinary Osteopontin of Calcium Oxalate Nephrolithiasis Patients After Operation WANG Yan， LIN Feng， WENG Xue-yun， XU Xu-min， YU Shao-long， CHEN Zhi-feng， WEN Zhi-peng （Shenzhen TCM Hospital， Shenzhen 518033， China）
Abstract：Objective To observe the effects of modified Jianpi Yishen Decoction on urinary osteopontin （OPN） in calcium oxalate nephrolithiasis patients after percutaneous nephrolithotomy （PCNL） or ureteroscope lithotomy （URL）；To clarify the mechanism of modified Jianpi Yishen Decoction on the prevention of calcium oxalate kidney stones. Methods Totally 116 calcium oxalate nephrolithiasis patients were randomly divided into trial group （62 cases） and control group （54 cases）. The trial group took modified Jianpi Yishen Decoction every other day， while the control group took potassium sodium hydrogen citrate granules three times a day. The concentrations of OPN， urinary calcium and urinary oxalic acid of the patients in the two groups were observed before treatment and 2 weeks and 4 weeks of treatment. Results The concentration of urinary OPN of 2 weeks and 4 weeks of the treatment in the trial group was significantly increased compared with before treatment （P0.05）. Conclusion Modified Jianpi Yishen Decoction can effectively restrain the formation of the calcium oxalate stones by increasing the level of urinary OPN， which demonstrates effective prevention in the calcium oxalate nephrolithiasis patients after PCNL or URL.
Key words：modified Jianpi Yishen Decoction；kidney stone；calcium oxalate；PCNL；URL；urinary osteopontin
基金项目：广东省中医药局建设中医药强省科研课题（20141238）
通讯作者：林峰，E-mail：
尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一，其发病率和复发率逐年增高。亚洲国家尿石症的发病率为1%～5%[1]。本病2～7年内复发率为22.6%～51%，10年内为80%[2]。骨桥蛋白（osteopontin，OPN）是尿液中一种非胶原的酸性蛋白及重要的大分子抑制物，是机体预防尿路结石形成的重要因素之一。本研究观察加味健脾益肾方对草酸钙肾结石患者术后OPN表达的影响，探讨草酸钙肾结石的预防机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年10月-2014年10月入本院治疗的140例肾结石患者行经皮肾镜碎石取石术或输尿管镜碎石取石，术后取得的结石，经红外光谱分析仪分析为以草酸钙为主要成分的结石，患者术后复查B超及泌尿系腹部平片证实无残留结石。采用简单随机法将140例入选患者分为试验组和对照组各70例，试验组有8例脱落，对照组有16例脱落，脱落主要原因为自行退出试验。试验组实际病例62例，男47例，女15例，年龄24～57岁，平均39.5岁；对照组实际病例54例，男41例，女13例，年龄23～58岁，平均40.2岁。2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。
1.2 西医诊断标准
参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》[3]。①患者术前经B超、CT及静脉尿路造影检查确诊为肾阳性结石不伴有输尿管梗阻；②行经皮肾镜碎石取石术或输尿管镜碎石取石术后复查无结石残留；③结石经红外光谱分析仪分析为草酸钙结石。
1.3 中医辨证标准
根据中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》关于石淋的证候分型标准[4]，辨证为脾肾亏虚证：腰部酸痛，倦怠乏力，食欲不振，脘腹胀闷，小便欲出不尽或小便失禁，舌质淡、边有齿痕、苔白，脉沉细无力、尺脉细弱。
1.4 纳入标准
符合上述诊断和辨证标准，年龄20～60岁，依从性好，签署知情同意书。
1.5 排除标准
①碘过敏不能行静脉肾盂造影的结石病患者；②已知有肾功能损害、糖尿病、高血压、甲状腺功能亢进者；③巨大肾鹿角形结石者，有肾肿瘤者；④合并消化道出血，严重的心脑血管、肺、肝、肾和造血系统等疾病者；⑤肾结石成分不是草酸钙者。
1.6 脱落标准
①患者自行退出；②失访；③治疗过程中依从性差。
1.7 治疗方法
试验组与对照组术前2周均未服用其他药物。试验组术后第1日开始口服加味健脾益肾方（黄芪30 g，丹参30 g，山药30 g，白术20 g，肉苁蓉10 g，豆蔻10 g，生大黄5 g，炙甘草5 g，泽泻15 g，金钱草40 g，猪苓20 g），水煎2次，取汁混合浓缩至400 mL，隔日1次，每次1剂，温服，4周为1个疗程。
对照组术后第1日开始口服枸橼酸氢钾钠颗粒（Madaus AG德国马博士大药厂，批号B1400415），每日3次，每次10 g，4周为1个疗程。
1.8 观察指标
分别于服药前1 d和服药2、4周时留取患者尿液，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）检测尿液中OPN的表达水平。采用美国R&D公司OPN酶联免疫吸附试剂盒，从室温平衡20 min后的铝箔袋中取出所需板条，剩余板条用自封袋密封放回4 ℃。设置标准品孔和样本孔。标准品孔各加不同浓度标准品50 μL；样本孔先加待测样本10 μL，再加样本稀释液40 μL （即样本稀释5倍）；空白孔不加。除空白孔外，标准品孔和样本孔中每孔加入辣根过氧化物酶标记的检测抗体100 μL，用封板膜封住反应孔，37 ℃水浴锅或恒温箱温育60 min。弃去液体，吸水纸上拍干，每孔加满洗涤液，静置1 min，甩去洗涤液，吸水纸上拍干，如此重复洗板5次（也可用洗板机洗板）。每孔加入底物A、B各50 μL，37 ℃避光孵育15 min。每孔加入终止液50 μL，15 min 内在450 nm波长处测定各孔的OD值。在Excel工作表中，以标准品浓度为横坐标，对应OD值为纵坐标，绘制标准品线性回归曲线，按曲线方程计算各样本浓度值，即得尿OPN含量。
采用高效液相色谱法测定尿草酸含量，比色法测定尿钙浓度。
1.9 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行分析。计量资料以 ―x±s表示，组间比较采用方差分析，2组间比较符合正态分布、方差齐性的采用t检验，不符合的采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验。P
2 结果
2.1 2组患者术后尿骨桥蛋白含量比较
治疗前试验组与对照组尿OPN含量比较差异无统计学意义，治疗2周及4周后试验组尿OPN含量明显升高（P
表1 2组草酸钙肾结石患者术后不同时点尿OPN比较（―x±s，mg/mL）
组别 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周
试验组 62 3.20±0.46 5.45±1.63#* 6.30±1.79*
对照组 54 3.13±0.43 3.23±0.51 3.30±0.61
注：与本组治疗前比较，#P
与对照组同一时点比较，*P
2.2 2组患者术后尿钙及尿草酸比较
治疗前2组患者尿草酸及尿钙浓度无异常，试验组治疗2周及4周后的尿草酸给尿钙浓度有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；对照组尿草酸及尿钙浓度无明显变化。结果见表2。
表2 2组草酸钙肾结石患者术后不同时点
尿草酸、尿钙比较（―x±s，mmol/L）
组别 时间 例数 尿草酸 尿钙
试验组 治疗前 62 0.56±0.21 1.21±0.32
治疗2周 62 0.50±0.17 1.17±0.29
治疗4周 62 0.47±0.19 1.13±0.27
对照组 治疗前 54 0.55±0.19 1.22±0.28
治疗2周 54 0.53±0.18 1.19±0.30
治疗4周 54 0.52±0.16 1.23±0.31
3 讨论
尿石症的形成机制尚未完全清楚，有多种学说，肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进核学说是结石形成的基本学说。许多资料显示，尿路结石是多种因素影响所致[5]。目前，仍有约50%的患者无法找到明确的成石原因，因此，泌尿系结石的预防一直是一个难题[6]。
草酸钙结石是最常见的尿路结石类型，其发病率占所有尿路结石类型的80%左右，其形成过程复杂，其中高尿钙及尿酸代谢、传输与异常是草酸钙结石形成的重要原因[7]。研究表明，在尿液中存在大量具有促进结石成核效应和抑制成核效应的蛋白质，这些蛋白质间的平衡失调是尿路结石形成的促进因素。OPN是肾草酸钙结石重要的基质蛋白。它是一种由多种细胞（成骨细胞、肾小管细胞、巨噬细胞等）分泌的强酸性钙结合磷酸化糖蛋白，其分子量约为44～66 kDa，具有多重生物学作用，包括细胞的信号传导，影响基因表达，与钙离子发生多种相互作用，调节矿化组织的形成和塑型，参与细胞迁移扰乱晶体的晶格，抑制肾草酸钙结晶成核、生长和聚集[8]。OPN在正常肾脏亨利襻及远端肾单位都有表达，是草酸钙结晶异相成核、生长和聚集的重要抑制物。正常成年人尿中浓度约为6×10-8 mol/L，在此浓度以下足以抑制尿中草酸盐的结晶形成，并且尿抑制晶体的能力同肾脏表达OPN的强度有关[9-11]。Tugcu V等[9]分别对127例尿石症患者和92例健康对照组采用PCR-RFLP测定其OPN的基因型及用ELISA测定血清OPN表达水平，发现OPN基因多态性与尿路结石形成具有相关性，健康对照组血清OPN表达水平为尿石症患者的2倍，说明结石患者较健康者缺乏OPN对结石形成的抑制作用。常氏等[12]运用Western blot方法检测肾草酸盐结石患者尿OPN浓度，以及对尿OPN进行分离纯化及抑制活性测定，结果显示尿OPN等抑制物分泌减少是尿石症发病的重要因素之一。
尿石症属于中医“石淋”“砂淋”范畴，其形成与脾肾密切相关。脾肾关系密切，脾为后天之本，肾精充足有赖于后天水谷精微的充养，因此脾虚日久，肾精亦亏[13]。肾主水、司二便，膀胱的排泄靠肾阳的气化，肾虚则气化失常；脾主运化，脾虚则湿热内生，湿热趁肾虚而蕴结下焦，蒸腾日久，则尿液煎熬成石。诚如《诸病源候论》言“诸淋者，由肾虚而膀胱热也”，《医林绳墨》曰“湿热者，因湿热而生其热也，脾土之为病也”。表明本病病位在肾，与脾密切相关。在以往的研究中我们发现，加味健脾益肾方具有健脾益肾的功能，能保护肾功能，延缓肾的纤维化[14]。临床实践亦证明，本方对脾肾亏虚型尿路结石具有良好的排石、防石效果。加味健脾益肾方由本院名中医李顺民教授根据中医脾肾相关理论，运用健脾益肾法，结合多年治疗尿石症的临床经验总结而成的经验方。本方由黄芪、山药、白术、豆蔻、泽泻、猪苓等组成，主要针对脾肾亏虚型尿石症。其中黄芪为君，益气健脾升阳；山药、白术为臣药，健脾补肾；配伍肉苁蓉、豆蔻益肾扶阳；丹参、大黄活血祛瘀；金钱草、泽泻、猪苓利水渗湿、通淋排石。诸药合用，攻补兼施，寓补于泻，共奏健脾益肾、通淋排石之功。临床实践表明，加味健脾益肾方能有效促进结石排石，对预防结石复发具有较好疗效[15]。本研究2组结石患者的尿钙及尿草酸水平术前无明显异常，治疗后，试验组患者的尿钙及尿草酸水平呈轻度下降趋势，但差异无统计学意义，这可能与患者尿钙及尿草酸分泌水平差异较大等原因有关。本研究表明，加味健脾益肾方通过对OPN表达的调控，改变尿液成分，从而有效降低结石的发病率和复发率。因此，通过研究尿OPN的表达水平，能进一步探讨尿液中蛋白质等大分子抑制物对尿路结石形成的作用机制，以寻求中医药治疗和预防尿路结石的生物学效应、作用靶点及其对尿结石的防治作用机制，为中医药预防尿路结石形成及防治尿路结石复发方面做出有益的探索。
参考文献：
[1] Sáez-Torres C， Grases F， Rodrigo D， et al. Risk factors for urinary stones in healthy schoolchildren with and without a family history of nephrolithiasis[J]. Pediatr Nephrol，2013，28：639-645.
[2] Qazi Najeeb， Imran Masood， Neeru Bhaskar， et al. Effect of BMI and urinary pH on urolithiasis and its composition[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（1）：60-66.
[3] 那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京：人民卫生出版社，2011：257.
[4] 郑莜萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：168-172.
[5] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：679.
[6] 叶章群.泌尿系结石成因及防治新进展[J].现代实用医学，2007，19（4）：258-261.
[7] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：727- 729.
[8] Hirose M， Tozawa K， Okada A， et al. Role of osteopontin in early phase of renal crystal formation：immunohistochemical and microstructural comparisons with osteopontin knock-out mice[J]. Urol Res，2012，40（2）：121-129.
[9] Tugcu V， Simsek A， Tarhan T， et al. OPN gene polymorphism （Ala250） and lower serum OPN levels are associated with urolithiasis[J]. Ren Fail，2013，35（6）：825-829.
[10] 常连胜，冯陶，郭应禄.骨桥蛋白与肾结石[J].国外医学：泌尿系统分册，2002，22（3）：192-194.
[11] 郭满，陈进宏.骨桥蛋白与结石[J].外科理论与实践，2011，16（2）：217-220.
[12] 常连胜，冯陶，郭应禄，等.结石病人尿骨桥蛋白测定的临床意义[J].中华泌尿外科杂志，2000，21（12）：709-711.
[13] 罗燕楠，薛传疆.健脾益肾方治疗绝经后骨质疏松症临床观察[J].中国中医药信息杂志，2012，19（6）：78-79.
[14] 林峰，孙惠力，陈智锋，等.健脾益肾方对单侧输尿管梗阻大鼠肾组织转化生长因子β1 mRNA表达的影响[J].医药前沿，2012，2（21）：20-21.
[15] 邓茜.祁爱蓉.李顺民.从脾肾相关论治尿路结石[J].新中医，2013， 45（4）：179-180.
（收稿日期：2015-02-09）
（修回日期：2015-03-10；编辑：陈静）